<어깨의 이학적 검사, 운동 기능 검사, 영상 검사> 어깨통증의 진단 2편

오늘 포스팅은 어깨통증이 발생했을 때 질환을 감별하기 위한 [진단 2편]입니다.

 

[진단 1편]에서는 시진을 하여 육안적인 형태 이상을 관찰하고 촉진을 통해 실제적으로 압통이 있는 부위에 대해 알아보았다면

2021.01.10 - [근골격계 통증/상지통증] - 어깨통증 [진단 1편 이학적 검사, 시진, 촉진]

어깨통증 [진단 1편 이학적 검사, 시진, 촉진]

 

이번 [진단 2편]에서는 실제 운동 범위와 운동 기능 검사를 수행하여 구조적 손상이 의심되는 근육이나 인대를 특정하는 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

운동 기능 검사는 수행하기 쉽고 비용이 들지 않으며 운동 기능 검사 후 실제 손상 부위를 특정한 다음 영상학적 검사를 시행한다면 질환의 진단을 더 정확히 내릴 수 있습니다. 또한 쓸데없는 검사를 줄여 진료 비용을 낮출 수 있기 때문에 가장 중요한 과정이라고 할 수 있습니다.  

 

기능적 검사(움직임 범위, 운동 기능 검사)

기능적 검사를 통해 어깨통증을 유발하는 부위가 어디인지 특정할 수 있으며 능동적, 수동적 검사를 모두 시행해야 합니다.

 

팔의 궁형 거상 조작(Painful arch)

Source:Oxford SHOULDER & ELBOW CLINIC

본인이 스스로 양팔을 최대한 외전(Abduction)시키면서 머리 위로 올리도록 합니다(팔이 귀에 닿을 때까지).).

 

동작을 수행하면서 팔을 올리는 와중에 통증이 나타났다가 동작이 끝나기 전에 통증이 사라지는 것을 통증 궁(Painful arch)라고 하며 이때는 견봉(Acromion)과 상완 대결절(Humerus great tuberosity), 혹은 소결절(Humerus lesser tuberosity)에 충돌이 있다는 것을 의미합니다.

 

팔이 거상 하는 각도를 상체의 장축을 기준으로 180도라 하면 거상 시 유발되는 어깨통증의 원인을 각도에 따라 3 부분으로 분류해 볼 수 있습니다.

Source:Oxford SHOULDER & ELBOW CLINIC

③궁형3(120-180도) =  견봉쇄골 관절염이나 병변 (능동적 움직임에 통증)	④궁형2-3(40-180도) =  회전근개 건염이나 충돌이 견봉쇄골 관절염 때문에 발생 (능동적 움직임에 통증)	⑤궁형1-3(20-180도) =  어깨 관절의 관절염, 유착성 관절낭염, 급성 석회화 건염, 견봉하 활액낭염 (궁형 전반에 걸쳐 통증)
②궁형2(40-120도) =  회전근개 건염이나 충돌 (능동적 움직임에 통증)
①궁형1(20-40도) =  회전근개 건염이나 충돌 (통증이 없거나 경미)

 

외회전 검사(External rotation test)

외회전 검사(External rotation test) :  본래는 팔꿈치를 옆구리에 붙인후 시행합니다. Source:Wikimedia commons, Author:Dahandler

 

 

외회전 검사는 관절 상완 부위(Glenohumeral joint)에 병변이 있는지 알아보는 검사입니다. 상완과 팔꿈치를 옆구리에 붙인 후 팔꿈치를 90도 굴곡시킨 상태에서 전완을 외전 시켜 측정합니다.

 

정상인 경우 외회전 운동 각도가 90도이지만 관절 상완(Glenohumeral joint)의 관절 병변이 있을 경우 제한됩니다.

 

내회전 검사(Internal rotation test) 

내회전 검사 중 어깨 관절의 통증이 발생한다면 통증 궁과 같은 진단적 가치를 지니며 회전근개 충돌 여부(Rotator cuff impingement)를 알아볼 수 있습니다.

 

팔을 90도 외전 한 상태에서 내측으로 엄지손가락이 등 상부에 닿도록 최대한 회전시킵니다. 이때 어깨 관절에 통증이 유발된다면 회전근개 충돌이나 병변이 있음(특히 견갑하근 Subscapularis)을 알 수 있습니다.

 

수평 내전 검사(Horizontal adduction test) =

The jerk test. Axial loading and horizontal adduction develop posterior clunk with or without pain. Firm axial compression force is important throughout the test. Source:Multidirectional instability of  the shoulder – current concept, Author: Seung-Ho Kim

수평 내전 검사는 견봉쇄골 인대 질환(Acromioclavicular ligament), 부리돌 기하 윤활낭염(Subcoracoid bursitis), 후방 관절 주머니 구축이나 견갑하근 건염(Subscapularis tendinitis) 등을 알아보기 위해 시행해 볼 수 있으며 수행 방법은 다음과 같습니다.

 

환자의 어깨통증이 있는 어깨 관절 뒤에 검사자의 손을 고정한 뒤, 검사자는 환자의 팔을 들어 몸통 앞쪽으로 수평으로 내전 시킵니다. 이때 통증이 유발된다면 양성입니다.

 

어플라이 긁기 검사(Apley scratch test) 

Source: Kendall, F.P. et al. (2005). Muscles Testing and Function with Posture and Pain (5th ed.). Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins.

Source: Kendall, F.P. et al. (2005). Muscles Testing and Function with Posture and Pain (5th ed.). Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins.

 

 

이 검사는 환자 어깨 관절 운동 범위를 종합적으로 평가하기 위한 방법이며 환자가 능동적으로 팔을 등 쪽으로 내전 시켜 등의 위아래를 터치하는 방식으로 수행합니다.

 

동작을 수행하면서 통증이 유발될 경우 회전근개 병변이 있음을 시사합니다.

 

캔 채우기/캔 비우기 검사(Full can test, empty can test) 

Source:Musculoskeletal Block -- Chris McGrew MD, Andrew Ashbaugh DO

 

극상근과 극상근 건의 이상을 알아보기 위해 시행합니다.

 

①캔 채우기 검사(Full can test)

팔꿈치를 편상태에서 팔을 90도 수평하게 올리고 엄지 손가락이 위를 향하도록(약 45도 각도로 외회전) 한 후 검사자가 아래로 누르는 힘에 대해 저항하도록 합니다.

 

통증 유발 시 극상근 문제임을 시사합니다. 캔 채우기 검사는 극하근 개입의 여지가 적어 극상근에 특화된 검사방법이라고 할 수 있습니다.

 

②캔 비우기 검사(Empty can test)

팔꿈치를 편상태에서 팔을 90도 수평하게 올리고 엄지가 아래를 향하도록(어깨 내회전) 한 후 검사자가 아래로 누르는 힘에 저항하도록 합니다. 이 역시 캔 채우기 검사처럼 양성일 시 극상근의 이상을 생각해볼 수 있습니다.

 

캔 비우기 검사는 내회전으로 인해 삼각근의 개입이 줄어들어 회전근개 검사 시 유용하다고 할 수 있습니다.

 

회전근개 각각에 대한 검사

①극상근(Supraspinatus)

Drop arm test = 완전 파열 시 팔을 90도 외전 시킨 후 천천히 내리도록 하면 팔이 뚝 떨어지게 됩니다.

②극하근(Infraspinatus)

팔을 몸에 붙이고 45도 정도 내회전 시킨 후 몸 쪽으로 미는 힘에 대해 외회전 하는 힘을 측정해서 평가 가능합니다.

③견갑하근(Subscapularis)

Gerber lift-off test = 팔을 내회전 하고 흉곽 뒤편으로부터 밀도록 하여 통증이 유발되는지 근력이 떨어지는지 평가하여 건염 혹은 파열을 알아볼 수 있습니다.

 

경추 검사(Cervical spine test)

어깨통증은 실제로 경추의 근육강직 및 신경 포착,, 디스크 등에 의해 유발되는 경우가 많습니다. 이는 병력 청취를 통해서 일부 알 수 있지만 어깨통증이 발생했을 경우 감별을 위해 반드시 경추의 운동 범위를 확인해야 합니다.

 

만약 경추의 이상이 의심되는 증상이나 이학적 검사상 양성이라면 이 부위에 대한 정밀 검사가 필요합니다.

 

①경추 부위 촉진 = 흉쇄유돌근(Sternocleidomastoid muscle), 중사각근(middle scalene), 경추 주위 심부근(특히 다열근 multifidus) 등 경추 부위 근육의 병적인 단축이나 신경 포착 여부를 알아보기 위해 압통이 있는지 눌러봅니다.

 

②경추 능동 운동= 굴곡, 신전, 좌우 옆 굴곡,회전을 시행합니다.

대부분 특히 경부 신전과 통증이 있는 쪽으로의 굴곡은 척추 사이 구멍을 좁아지게 하여 경추 신경병증을 악화시킵니다.

 

 

 

영상검사

임상적 소견과의 연관성이 있는지를 확인하는 것이 중요합니다.

 

단순 방사선 촬영(X-ray)

Source:Wikimedia commons, A uthors: James Heilman, MD

뼈의 골절, 이탈, 석회화, 뼈조직의 변화 양상을 보기 위해 사용할 수 있습니다.

 

초음파(US)

Source:Wikimedia commons, Author:Mikael Häggström ,  M.D.

비침습적이며 동적 검사가 가능하고 비용이 저렴하다는 장점이 있습니다. 그러나 검사자의 숙련도에 따라 많은 차이가 있다는 단점도 존재합니다.

 

자기 공명 영상(MRI)

Source:Wikimedia commons, A uthors: RSatUSZ

실제적인 구조적 이상을 보기 위해 가장 좋은 방법이지만 워낙 가격이 비싸고 관절 조영술이나 관절 내 주사를 하였을 경우에는 병변과 정상조직 감별에 어려움이 있을 수 있기에 검사를 미뤄야 할 필요가 있습니다.

 

 

이상으로 어깨통증 질환을 진단하기 위해 시행할 수 있는 진단 방법들에 대해서 살펴보았습니다.  위에 기술한 내용 외에도 관절 조영술, 골밀도 검사, 뼈스캔 등 여러 가지 방법들이 있지만 가장 대표적으로 우리가 접할 수 있는 진단 방법을 [진단 1편]과 [진단 2편]에 걸쳐 알아봤습니다. 

 

가장 좋은 진단 방법이라 함은 싸고 정확해야 합니다. 아무리 정확한 검사라도 너무 비싸다면 환자나 의사 모두에게 부담이 될 수밖에 없습니다. 게다가 세상에는 완벽한 검사 장비란 존재하지 않습니다. 진단 장비는 보조가 될 뿐 판단은 오롯이 의사의 몫입니다. 그렇기 때문에 더욱더 진단이 어려운 것입니다.

 

따라서 각 질환에 대한 특징을 제대로 이해하고 필요한 진단 검사방법을 적절히 선택하여 질환을 정확히 감별할 수 있도록 해야 합니다. 앞서 포스팅했던 [해부학 편]과 [질환 편]은 가장 기본이 되는 내용들이기에 시간이 될 때마다 저 자신도 계속 복기하며 업데이트할 예정입니다.

2021.01.04 - [근골격계 통증/상지통증] - 어깨통증 [어깨 관절 해부학 1편 어깨 뼈, 어깨 근육]

어깨통증 [어깨 관절 해부학 1편 어깨 뼈, 어깨 근육]

 

다음에는 근육으로 유발될 수 있는 어깨통증 질환 [근육 편]을 다뤄보도록 하겠습니다. [해부학 편]에서 근육의 형태학적인 면을 다뤘다면 [근육 편]에서는 실제 근육의 문제가 어떻게 어깨통증을 유발할 수 있는지 기술하도록 하겠습니다. 감사합니다.