이번 포스팅은 어깨 질환 [진단 1편]입니다. [진단 1편]과 [진단 2편] 나눠서 알아볼 예정으로 구체적인 운동 검사나 운동기능 검사가 궁금한 분들은 [진단 2편]을 참고하시면 되겠습니다.
어깨통증의 원인을 감별하기 위해서는 정확한 해부학적인 지식을 갖추는 것뿐만 아니라 환자로부터 상세한 병력 청취를 시행하고 올바른 이학적 검사를 시행해야 합니다.
또한 어깨 질환은 두 군데 이상의 병변이 동반되는 경우가 많기 때문에 정확한 검사를 통해 원인 부위를 모두 치료해줄 필요가 있습니다.
Ⅰ. 병력(History)
정확한 진단을 위해서는 먼저 통증에 상황에 대한 전반적인 병력(History)을 청취하는 것이 중요합니다. 병력이란 환자의 현재 건강상태와 관련해서 영향을 줄 수 있는 과거의 사건이나 환경을 의미합니다. 환자와의 대화를 통해 알아볼 부분은 다음과 같습니다.
| ⅰ환자 신상에 관한 정보 | 나이 성별(M/F) 직업(어깨 사용이 많은 직업 여부를 확인합니다.) |
| ⅱ통증에 관한 정보 | 통증의 위치(Site) 양상(Nature) 발생날짜(onset) 지속시간(Duration) 정도(NRS score) 다른 부위로의 방사통 유무(Radiation) 통증을 악화시키는 동작&자세(Aggrevating factor) 통증을 완화시키는 동작&자세(relieving factor) 야간통 유무(Nyctalgia) 감각이상 유무(Hypesthesia, Hypoesthesia) 근력저하 유무(Weakness) |
| iii과거력 | 외상 과거력(Trauma Hx) 수술 과거력(Operation hx) 영상 검사 과거력(X-ray, MRI) 당뇨(Diabetic mellitus) 골관절염(Osteoarthritis) 골다공증(Osteoporosis) 류마티스 관절염 등의 만성질환 과거력(Chronic disease hx) 투약력(Medication hx) |
| ⅳ통증 관련 치료 과거력 | 약물치료 물리치료 주사 치료 과거력 및 효과 여부(특히 스테로이드 사용 여부) 수술 과거력 |
몇 가지 질환을 예로 들어 살펴보자면
ⅰ경추간판 탈출증, 경추부 협착증(Cervical disc herniation, stenosis) =
통증의 위치 = 어깨의 후방 부위에서 통증을 호소합니다.
감각이상 (+), 근력저하(+),
증상 악화시키는 자세 = 목의 굴곡 회전 등의 움직임에 따라 악화됩니다.
ⅱ경추 후관절 증후군(Cervical facet syndrome) =
통증의 위치 = 어깨 후방 부위에서 통증을 호소합니다.
증상 악화시키는 자세 = 목의 신전에 따라 악화됩니다.
ⅲ회전근개 전층 파열(Rotator cuff complete tear) =
감각이상 (-), 근력저하(+),
어깨 운동 범위 장애 = (+)
ⅳ급성 석회화 건염(Calcific tendinitis) =
통증의 양상 = 갑자기 발생하는 특징이 있습니다.
어깨 운동 범위 장애 = (+), 10일 정도 지나면 증상이 완화됩니다.
ⅴ견봉하 거칠음(Subacromial roughness) =
증상 악화시키는 자세 = 어깨 움직일 때 통증이 증가합니다.
증상 완화시키는 자세= 휴식을 취하면 사라집니다.
ⅵ어깨 관절 부분 전방 탈구(Shoulder dislocation) =
증상 악화시키는 자세 = 주로 머리 위로 던지기 할 때, 어깨의 외전, 신전, 외회전 시에 악화됩니다.
만성질환 과거력 = 간질
ⅶ견봉하 윤활낭염(Subacromial bursitis) =
증상 악화시키는 자세 = 팔을 어깨 높이로 들어서 팔이 사용될 때 통증이 악화됩니다.
ⅷ유착성 관절낭염(Adehesive capsulitis) =
통증의 위치 = 어깨 관절 주위 전체적으로 통증이 발생합니다.
어깨 운동 범위 장애 = 모든 방향에서 운동 장애가 발생합니다.
만성질환 과거력 = 당뇨
ⅸ퇴행성 관절염(Osteoarthritis) =
통증의 양상 = 대부분 서서히 발병하고, 특정 자극과 관련되지 않습니다. 관절 손상에 따라 통증이 악화됩니다
만성질환 과거력 = 류마티스 관절염
이처럼 여러 어깨 질환에 대한 사전 지식을 미리 갖춘 후 병력 청취를 시행한다면 원하는 정보를 얻을 수 있습니다.
하지만 대부분의 어깨 질환은 병력 청취상 비슷한 부위에 통증을 호소하거나 공통적으로 움직임과 관련해서 통증이 유발되기 때문에 병력 청취 내용만으로 질환을 완전히 감별하기에는 무리가 있습니다.
따라서 정확한 진단을 위해 다음의 내용에 나오는 이학적 검사 및 영상 검사 등을 반드시 시행해야 합니다.
Ⅱ. 이학적 검사(Physical examination)
시진, 촉진, 기능적 검사(움직임 범위, 운동 검사) 등의 이학적 검사는 어깨통증 질환 감별에 매우 유용한 방법입니다.
물론 영상검사를 통해 구조적인 문제를 정확히 확인할 수 있지만 그전에 이학적 검사를 통하면 질환 범위를 좁히는데 많은 도움이 됩니다.
이번 포스팅에서는 시진 및 촉진에 대해서 기술한 후 다음 포스팅인 [질환 2편]에서 구체적인 운동 범위와 운동기능 검사에 대해서 살펴보도록 하겠습니다.
ⅰ시진
먼저 시진입니다.
형태적인 변화가 있는지 육안으로 확인하는 과정으로 환자의 상의를 탈의하도록 한 후에 시행해야 합니다.
육안으로 환자의 머리 위치, 양쪽 어깨의 비대칭이나 수평성 유지, 부종, 근육 위축, 견갑골 위치, 흉터, 전체적인 자세 등을 관찰합니다. 몇 가지 질환에 대해서 시진의 예를 살펴보도록 하겠습니다.
①견봉쇄골 관절의 분리(Acromioclavicular joint dislocation) =
견봉쇄골 관절의 비대칭성이 있는지 눈으로 확인합니다.
②만성적인 회전근개 파열 혹은 탈신경(Rotator cuff tear or rupture) =
어깨 관절 주변 근육의 위축이 있는지 눈으로 확인합니다.
③장흉신경(Long thoracic nerve)의 장애 또는 전방거근(Serratus anterior)의 이상 =
견갑골이 등 뒤로 비정상적으로 튀어나오면서 날개 모양 견갑골 또는 익상 견갑골(Scapular winging)이라고 하는 현상이 있는지 눈으로 확인합니다.
④상완 이두근 건 파열(Biceps brachii tendon rupture) =
외형적으로 상완 이두근이 정상보다 더 볼록해지고, 특히 팔꿈치 관절을 굴곡시키면 더욱 도드라집니다.
이처럼 질환별 특징적인 외형적 변화를 관찰할 수가 있으며 이외에도 관절 주위 빨갛게 올라온 염증 소견이나 부종, 피부 색소침착 변화 등이 없는지 확인합니다.
ⅱ촉진
시진을 시행한 후에는 통증을 호소하는 부위를 촉진합니다.
일반적으로 어깨의 움직임 범위, 운동 검사 등 기능적인 검사를 시행한 후 혹은 시행 중 동시에 시행하며 국소적인 부종이나 열감, 압통 등이 없는지 눌러봅니다.
촉진은 특히, 근육의 병적인 등장성 수축에 의한 힘줄 견인점(TTP) 혹은 등척성 수축에 의한 신경 포착점(NEP)을 알아내는데 유용합니다.
해부학적인 위치를 바르게 알고 있어야 원인이 되는 근육부위의 근복과 그 정지부를 제대로 촉지 할 수 있습니다. 이에 대한 내용은 [해부학 1편]을 참고하시면 되겠습니다. 촉진을 시행하는 몇 가지 예를 들어보겠습니다.
①견봉쇄골 관절염(Acromioclavicular joint arthritis) =
견봉쇄골 관절 윗부분 눌렀을 때 심한 압통 발생합니다.
②회전근개 손상(Rotator cuff tear) =
극상근 건(Supraspinatus tendon)에 압통이 있습니다. 상완 대결절이 견봉 아래 있기 때문에 환자에게 뒷짐을 지도록 한 뒤(견관절의 신전 및 내회전) 대결절이 앞으로 나오게 해서 촉지 하면 됩니다.
③석회화 건염(Calcific tendinitis) =
상완의 대결절 부위에 심한 압통이 있습니다.
이처럼 정상인 쪽과 다르게 이환된 부위에 뚜렷한 압통이 있는 질환들이 있고 이를 촉진을 통해 알아볼 수 있습니다.
촉진을 시행하고 나서는 운동 범위와 운동 기능 검사를 통해 질환과 연관된 관절 주위 구조물이 무엇인지 좀 더 정확하게 알아볼 수 있습니다.
이번 포스팅에 이어서 다음 포스팅 [진단 2편]에서는 이학적 검사의 후속 편으로 가장 중요하다고 할 수 있는 운동 범위와 운동기능 검사에는 무엇이 있는지 알아보며 이어서 최종적으로 감별 및 확진을 위해 어떤 영상 검사를 이용하는지 알아보도록 하겠습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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