어깨 통증은 어깨 주위의 여러 근육들에 문제가 있을 때 발생합니다.
특히 운동을 열심히 하고 난 다음날, 무거운 물건을 들고 난 다음날, 잠을 잘 못 자고 난 다음날 갑작스럽게 어깨가 아파서 고생한 경험이 한 번씩은 있을 겁니다.
특히 평소에는 괜찮다가 특정 동작이나 운동을 할 때만 아프다던지 어깨를 다친 기억이 없는데 갑자기 시작된 어깨 통증이 내 생각보다 오래 지속된다면 어깨 주위 근육에 문제가 없는지 생각해봐야 합니다.
어깨 주위 근육의 문제, 특히 힘줄 견인점(TTP)이나 신경 포착점(NEP)의 생성으로 인해 발생할 수 있는 어깨 통증은 크게 다음의 4가지로 구분할 수 있습니다.
①극상근(Supraspinatus)과 소원근(Teres minor)이 유발하는 어깨 통증
②대흉근(Pertoralis major)과 견갑하근(Subscapularis), 상완이두근(Biceps brachii)이 유발하는 어깨 통증
③전거근(Serratus anterior)이 유발하는 어깨 통증
④승모근(Trapezius)이 유발하는 어깨 통증
이번 포스팅에서는 이 중 극상근(Supraspintus)과 소원근(Teres minor)이 유발하는 어깨 통증에 대해 알아보도록 하겠습니다.
극상근과 소원근의 문제
Supraspinatus & Teres minor
먼저 극상근과 소원근에 의해 발생할 수 있는 어깨 통증에서 알아야 할 중요 해부학적 구조물들은 4가지입니다.
극상근(Supraspinatus) = 위치와 접합 부위, 견갑상 신경을 포착하는 위치
견갑상 신경(Suprascapular nerve) = 신경의 주행 경로와 지배 영역
소원근(Teres minor) = 위치와 접합부위, 액와 신경을 포착하는 위치
액와 신경(Axillary nerve) = 신경의 주행 경로와 지배 영역
해부학적 관계
Anatomy
극상근(Suparspinatus)
극상근은 어깨의 외전(Abduction)에 관여하는 근육으로 견갑골의 극상 와(Supraspinatus fossa)에서 기시 해서 상완골 대결절(Great tubercle of humerus) 부위에 정지하는 근육입니다. (어깨 전방 외측에서 만져지는 부위)
이때, ①극상근에 힘줄 견인점(TTP)이 형성되면 극상근이 정지하는 부위, 즉 상완 대결절 부위에 골막 자극 증상, 힘줄염 및 주변 점액낭염을 유발하게 되고 어깨 전방 외측으로 압통과 움직임일 때 그 부위가 당기는 느낌의 통증이 발생할 수 있습니다.
견갑상 신경(Suprascapular nerve)
극상근(Supraspinatus)과 견갑상 신경의 관계
그리고 위의 극상근의 문제와 밀접하게 관련된 신경이 바로 견갑상 신경(Suprascapular nerve)입니다.
견갑상 신경(Suprascapular nerve)은 경추 신경 5,6번의 앞가지(Ventral ramus)에서 나와 목을 따라 외측으로 내려오다가 견갑 절흔(Scapularnotch)을 통과하면서 견갑골 뒤로 넘어오게 됩니다.
간단히 요약하면 목에서 나와서 날개뼈 뒤로 주행합니다. 이 견갑상 신경은 극상근(Supraspintus)과 극하근(Infraspinatus)을 운동 지배하며 어깨관절면으로 관절지(Articular branch)를 분지 합니다.
극하근의 뻐근한 허혈성 통증과 약화 혹은 어깨관절면의 날카로운 통증(관절지 Articular branch 관련)이 발생한다면 이 견갑상 신경이 관여하고 있음을 알 수 있습니다.(극상근의 뻐근한 통증과 약화는 견갑상 신경의 문제보다는 그보다 상부의 문제일 가능성이 큽니다).
다시 말해, ①극상근(Supraspinatus)의 과긴장으로 인해 견갑 절흔(Scapular notch)에서 견갑상 신경(Suprasacpular nerve) 신경 포착점(NEP)이 형성되면 극하근의 뻐근한 허혈성 통증 및 약화와 어깨 관절면의 날카로운 통증을 유발할 수 있습니다.
소원근(Teres minor)
다음으로 소원근(Teres minor)입니다. 극상근 못지않게 소원근 또한 어깨 통증에서 중요한 근육입니다.
소원근은 어깨의 외회전(External rotation)에 관여하는 근육으로 견갑골의 극하 와(Infraspinatus fossa)에서 기시 해서 상완골 대결절(Great tubercle of humerus) 부위에 정지하는 근육입니다.(어깨 전방 외측에서 만져지는 부위)
액와 신경(Axillary nerve)
소원근(Teres minor)과 액와 신경(Axillary nerve)의 관계
이 소원근과 밀접하게 관련된 신경이 액와 신경(Axillary nerve)입니다.
액와 신경(Axillary nerve)은 경추 신경 5,6번의 앞가지(Ventral ramus)에서 나온 신경들이 상완신경총에서 합쳐진 후 posterior cord로부터 분지 되어 형성됩니다.
액와 신경은 견갑하근(Subscapularis) 앞을 따라 내려오다가, 어깨 관절 아랫부분에서 뒤로 방향을 틀어 *Quadrilateral space를 통과합니다. 짧게 표현하면 목에서 나와 날개뼈 앞쪽으로 내려오다가 겨드랑이로 휘감듯 들어가는 주행입니다.
*위는 소원근, 아래는 대원근, 내측은 상완 삼두근 장두, 외측은 상완골로 둘러싸인 공간
이렇게 신경 주행을 거친 액와 신경은 상완 삼두근의 장두, 소원근, 삼각근을 운동 지배, 삼각근의 피부영역을 감각 지배합니다.
액와 신경은 소원근(Teres minor)에 의해 포착되기가 쉽습니다. 즉, 삼각근에 뻐근한 허혈성 통증 또는 시린 피부감각 증상, 어깨 관절면 아랫부분의 날카로운 통증이 발생했다면 이 액와 신경이 관여하고 있음을 알 수 있습니다.
앞서 극상근, 소원근, 견갑상 신경, 액와 신경의 해부학적 특징과 어깨 통증의 연관성에 대해 구분해서 기술했지만 어깨 통증의 경우 극상근의 문제와 소원근의 문제를 동시에 가지고 있는 경우가 많습니다.
또한 극상근과 소원근 모두 정지부의 위치도 상완 대결절로 비슷하고 신경 포착에 의해 발생 가능한 어깨 관절면의 날카로운 통증 또한 비슷하기 때문에 어느 한 근육의 문제만으로 명확하게 구분하기는 어렵습니다.
물론 삼각근의 허혈성 통증이나 피부 이상감각이 주증상이라면 소원근의 치료만으로도 충분합니다. 하지만 회전근개는 어느 한 근육에 문제가 발생하면 보상적으로 다른 근육에 무리가 가면서 연쇄적으로 문제가 발생하는 경우가 대부분입니다.
따라서 어깨 관절의 광범위한 통증에 있어서는 극상근과 소원근을 동시에 치료해 주는 것이 증상 완화에 더 효과적입니다.
진단
Diagnosis
이학적 검사
어깨의 이학적 검사에 대해 자세히 알고 싶은 분들은 아래의 글을 참고하시면 됩니다.
2021.01.11 - [근골격계 통증/상지통증] - 어깨통증 [진단 2편 이학적 검사, 운동 기능 검사, 영상 검사]
어깨통증 [진단 2편 이학적 검사, 운동 기능 검사, 영상 검사]
오늘 포스팅은 어깨통증이 발생했을 때 질환을 감별하기 위한 [진단 2편]입니다. [진단 1편]에서는 시진을 하여 육안적인 형태 이상을 관찰하고 촉진을 통해 실제적으로 압통이 있는 부위에 대해
medilive.tistory.com
①시진
대부분 육안상으로는 특별한 소견이 보이지 않습니다. 하지만 신경 포착에 의한 근육 약화가 동반되어 있다면 극상근이나 소원근의 위축이 관찰되기도 합니다.
상완 대결절 부위에 빨갛게 부은 염증 소견이 있는지 확인합니다.
②촉진
상완 대결절 부위 압통 여부 확인, 삼각근 부위 압통 여부를 확인합니다.
③운동 검사
통증 궁(Painful arch) = 궁형 2-3 영역에서 통증이 발생하는지 확인합니다.
극상근 검사 = 캔 채우기 검사(Full can test), 캔 비우기 검사(Empty can test)상 양성 여부를 확인합니다.
Drop arm test(완전 파열 시 외전 후 천천히 내리다가 팔이 뚝 떨어짐)
극하근 검사 = 팔을 몸에 붙이고 45도 정도 내회전 시킨 후 몸 쪽으로 미는 힘에 대해 외회전 하는 힘을 측정하고 통증이 유발되는지 확인합니다.
영상검사
①단순 방사선 촬영
특이 소견 없는 경우가 많습니다. 골절이나 관절면 기능적 손상 여부 확인합니다.
②초음파
건이나 인대 손상 여부 확인 가능하고 힘줄 견인점(TTP)으로 인해 발생한 점액낭염 소견 관찰 가능합니다. 검사자의 숙련도에 따라 달라집니다.
③자기 공명 영상
건이나 인대 손상에 대해 정확하게 관찰 가능하나, 비용적 문제로 뚜렷한 근력저하 및 운동 소실이 있는 경우 시행해 볼 수 있습니다.
치료
Treatment
치료는 먼저 비수술적 요법을 시행합니다.
약물요법과 함께 극상근과 소원근의 힘줄 견인점(TTP) 혹은 신경포 착점(NEP)에 통증주사를 시행해 볼 수 있습니다.
이와 보조적으로 환자 스스로 극상근과 소원근의 스트레칭이나 마사지를 수행하도록 합니다.
비수술적 치료 요법
①약물요법
비스테로이드계 진통소염제 + 근육이완제 + 위염 억제제 등을 사용할 수 있습니다.
②통증주사
리도카인 + 생리식염수 or 리도카인 + 트리암시놀론 + 생리식염수를 이용하여 극상근과 소원근에 형성된 힘줄 견인점(TTP)와 신경 포착점(NEP)에 주사해줍니다.
③극상근 및 소원근 스트레칭, 마사지
수술적 치료 요법
보전적 치료를 6주 이상 시행하고도 증상 호전이 없고 근력 약화가 심해진다면 어깨 관절 인대나 회전근개 건 손상의 심화가 있는지 정밀 검진이 필요합니다. 또한 그 결과에 따라 수술적 치료 요법을 시행해야 합니다.
①관절경
②개방술
오늘의 포스팅 요약입니다.
ⅰ. 극상근(Supraspinatus)과 소원근(Teres minor)이 어깨 통증을 유발하는 기전
①극상근의 힘줄 견인점(TTP)
상완골 대결정 상부의 골막 자극 증상, 힘줄염, 주변 점액낭염 유발 -> 상완 대결절 주위 압통 및 움직임 시 통증이 발생할 수 있습니다.
②극상근의 신경 포착점(NEP)
견갑상 신경(Suprascapular nerve)의 포착 -> 어깨 관절면의 날카로운 통증, 극하근의 허혈과 약화가 발생할 수 있습니다.
③소원근의 신경 포착점(NEP)
액와 신경(Axillary nerve)의 포착 -> 삼각근의 허혈성 통증, 삼각근 부위 피부영역에 시리는 듯한 감각신경성 통증 및 어깨 관절면의 날카로운 통증이 발생할 수 있습니다.
다음 포스팅에서는 대흉근(Pertoralis major)과 견갑하근(Subscapularis), 상완이두근(Biceps brachii)이 유발하는 어깨 통증에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 읽어 주셔서 감사합니다.
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