<발바닥이 아프다면 무조건 족저근막염?> 내측종골신경 포착

족저근막염(Plantar fasciitis) Source:ResearchGate

아침에 일어나서 첫발을 내딛다가 발뒤꿈치 바닥이 순간적으로 찌릿찌릿하며 아플 때가 있습니다. 특히 전날 무리한 운동을 했거나, 새 신발을 신고 난 다음날 이런 통증이 발생합니다. 그런데 처음 몇 걸음은 통증이 심하지만 걷다 보면 또 괜찮아집니다. 하지만 시간이 지나면서 다시 통증이 심해집니다. 이런 경우 보통 족저근막염(Plantar fasciitis)을 의심해야합니다.

 

일반적으로 족저근막염은 과사용(Overuse) 혹은 반복적인 미세 외상(Repeated trauma)에 의한 염증 때문에 발생합니다. 그래서 대부분의 의사들은 이런 염증을 줄여주기 위해 단순 물리치료 혹은 발꿈치 패드 교체, 체외 충격파(ESWT : Extracorporeal Shockwave Therapy) 시술 등을 시행합니다.

 

하지만 그 치료 효과가 그닥 좋지는 않습니다. 또한 걷거나 휴식을 취하면 통증이 일시적으로 줄어들기 때문에 일부 환자들은 고질적인 질환이라고 생각하며 자의로 치료를 중단하기도 합니다. 물론 운이 좋은 경우 시간이 지남에 따라 증상이 호전되기도 하지만 대부분은 고질적인 발바닥 통증이 남게 됩니다.

 

그렇다고 통증을 완화시키기 위해 족저근막에 직접적으로 스테로이드를 주입하기에는 부담이 큽니다. 진통 효과가 매우 단기적이고 족저근막이 파열되거나 발뒤꿈치 지방체가 위축될 위험이 있기 때문입니다. 그래서 실제 임상에서는 많은 의사들이 이 족저근막염을 어떻게 치료해야 할지 고심하게 됩니다.

 

만약 통상적인 보존적 치료에도 증상이 호전되지 않는다면  내측종골신경(Medial calcaneal nerve)의 신경 포착 증상으로 의심해 볼 필요가 있습니다.

 

이번 포스팅에서는 흔히 족저근막염으로 알려진 통증이 내측종골신경의 포착에 의해 발생하는 경우를 살펴보겠습니다.

 

내측종골신경(Medial calcaneal nerve)

내측종골신경은 경골신경(Tibial nerve)에서 분지 하는 신경입니다.

 

경골신경은 내측 발목터널에서 장지굴근(Flexor digitorum longus) 힘줄과 장무지굴근(Flexor hallucis longus) 힘줄 사이를 내려오다가 3가지 신경으로 분지 합니다.

 

 

①내측족저신경(Medial plantar nerve) = 발바닥 내측 및 제2-4번 발가락으로 주행하여 발바닥과 발가락의 운동 및 감각을 담당합니다.

 

②외측족저신경(Lateral plantar nerve) = 발바닥 외측 및 제4-5번4-5 발가락으로 주행하여 발바닥과 발가락의 운동 및 감각을 담당합니다.

 

③내측종골신경(Medial calcaneal nerve) = 굴근지대(Flexor retinaculum)를 직접적으로 관통하며 발뒤꿈치 바닥 전체의 감각을 담당하게 됩니다.

 

 

내측종골신경의 신경 포착(NEP)

굴근지대(Flexor retinaculum)에 의한 신경포착 Source:Wikimedia commons, Author:Y. Yang, M. L. Du, Y. S. Fu, W. Liu, Q. Xu, X. Chen, Y. J. Hao, Z. Liu & M. J. Gao

이처럼 내측종골신경은 굴근지대를 직접적으로 관통합니다. 따라서 굴근지대의 손상으로 그 부위에 염증, 부종, 유착이 생기면 내측종골신경이 포착될 수 있습니다.

 

또한 발을 내딛을 때마다 체중이 실리면서 굴근지대가 과긴장 하게 되고 이로 인해 내측종골신경이 포착되어 발뒤꿈치 통증이 발생하게 되는 것입니다.  이때 통증은 날카로롭게 찌르는 양상으로 발뒤꿈치 바닥에 나타나기 때문에 족저근막염으로 오인할 수 있는 겁니다.

 

따라서 족저근막염이 의심되는 상황에서 여러 보존적 치료에도 효과가 미미하다면 굴근지대(Flexor retinaculum)의 과긴장에 의한 내측종골신경의 포착을 의심해야 합니다.

 

진단(Diagnosis)

일반적으로 족저근막염의 진단은 주로 임상 증상과 이학적 검사에 의해 이루어집니다.

 

이학적 검사

①시진 = 대게 특별한 소견 보이지 않습니다. 간혹 종골(Calcaneus) 주변으로 부기가 보이기도 합니다.

 

②촉진 =

-족저근막(Plantar fascia)을 지그시 누르면 압통이 있습니다. 특히 종족궁(Longitudinal arch)의 가운데를 누를 때 통증이 심해집니다.

-내측 굴근지대에 압통이나 부종이 있을 수 있습니다.

-대부분 다른 고가의 진단 방법은 필요하지 않습니다.

 

치료(Treatment)

주로 보존적 요법으로 치료를 시행하며 수술적 치료는 필요하지 않습니다.

 

보존적 치료

①약물 치료 = 비스테로이드 진통 소염제, 근육이완제를 사용합니다.

 

②통증주사치료 = 국소마취제 + 생리식염수 혼합액을 주사하며 필요에 따라 트리암시놀론(Triamcinolone)을 주사할 수 있습니다.

 

굴근지대를 통과하는 여러 힘줄들은 굴근지대를 과긴장 시키거나 굴근지대 주위로 염증을 유발할 수 있고 이로 인해 내측종골신경이 포착될 수 있습니다. 이는 결국 발바닥 통증, 발뒤꿈치 통증으로 나타납니다.

 

따라서 내측종골신경의 포착을 해소해 주기 위해서 통증 주사치료를 시행할 때는1)굴근지대를 과긴장 시킬 수 있는 *힘줄의 근복에 압통이 있는지 먼저 확인한 후 있다면 이를 해소해 주고 그래도 효과가 떨어진다면 2)굴근지대 주변으로 직접적으로 약물을 주입해 주는 방법을 선택합니다.

 

ⅰ굴근지대를 과긴장 시킬 수 있는 *힘줄의 근복에 주사치료를 시행하는 경우

*굴근지대를 과긴장 시킬 수 있는 근육들

굴근지대를 과긴장 시킬 수 있는 근육들 Source:ource:Wikimedia commons, Author:Y. Yang, M. L. Du, Y. S. Fu, W. Liu, Q. Xu, X. Chen, Y. J. Hao, Z. Liu & M. J. Gao

①후경골근(Posterior tibialis)

②장지굴근(Flexor digitorum longus)

③장무지굴근(Flexor hallucis longus)

 

 

ⅱ굴근지대에 직접적으로 주사치료를 시행하는 경우

다음과 같은 Landmark를 이용하여 시행합니다.

 

굴근지대에 직접적 주사 Source:ource:Wikimedia commons, Author:Y. Yang, M. L. Du, Y. S. Fu, W. Liu, Q. Xu, X. Chen, Y. J. Hao, Z. Liu & M. J. Gao

①내측복사뼈(Medial malleolus)의 모서리 끝에서 발뒤꿈치 모서리 끝까지 사선을 긋고

②이를 이등분하는 수직선을 긋고 이 부분에 *주사를 합니다.

 

*직접적인 신경 마취로 인해 일시적으로 발뒤꿈치 바닥에 저리고 얼얼한 느낌이 들 수 있습니다.

 

지금까지 내측종골신경의 포착으로 인해 발생할 수 있는 발뒤꿈치 통증에 대해 알아봤습니다. 감사합니다.