이번 포스팅에서는 척골신경포착증후군(팔꿈치터널증후군, 기욘씨터널증후군 등)에 대하여 알아보도록 하겠습니다.
척골신경(Ulnar nerve)
먼저 척골신경은 제8번 경추 신경근(C8)과 제1번 흉추 신경근(T1)의 앞가지(Ventral ramus)를 통해 나온 신경 섬유로 구성되며 상완 신경총을 거쳐 목에서 팔로 주행합니다. 척골신경의 주행을 각 부위에 따라 살펴보면 다음과 같습니다.
전완(Forearm)
척골신경은 손으로 내려오는 과정에서 전완의 근육들을 신경 지배 하는데 심지굴근(Flexor digitorum profundus, FDP)의 척골 쪽 절반과 척측수근신근(Flexor carpi ulnaris, FCU)을 운동 지배하게 됩니다.
손목(Wrist)
또한 손목 쪽으로 내려와서는 손목 관절 5cm 근위부에서 배측분지(Dorsal branch)와 수장분지(Palmar branch)를 분지 시켜 다음의 부위를 감각 지배하게 됩니다.
①배측분지(Drosal branch) = 척골 쪽 1.5개 손가락(Middle phalanx 일부와 Proximal phalanx)의 등쪽면과 그에 상응하는 손등의 감각을 지배합니다.
②수장분지(Palmar branch) = 소지구 근처 국소적인 영역의 손목과 손바닥을 감각 지배합니다.
손바닥(Palm)
이어서 척골신경은 수장수근인대(Palmar carpal ligament)를 통과한 후 손바닥으로 들어가며 손바닥에서 천부분지(Superficial branch)와 심부분지(Deep branch)로 갈라집니다.
천부분지(Superficial branch)
①운동지배 = 단장근(Palmaris brevis)을 운동지배 합니다.
②감각지배 = 척골쪽 1.5개 손가락 전체 바닥면, 이와 동일한 손바닥면, Middle phalax 일부와 척골쪽 손가락 2개의 등쪽면, 이와 동일한 손등 쪽 감각을 지배합니다.
심부분지(Deep branch)
①운동지배 = 소지구근(Hypothenar muscles = 소지외전근 Abductor digiti minimi, 단소지굴근 Flexor digiti minimi brevis, 소지대립근 Opponens digiti minimi)을 운동지배 합니다.
②여러가지 내재근(Intrinsic muscle)들을 지배 = 3rd, 4th 충양근(Lumbricals), 장측골간근(Palmar interossei), 배측골간근(Dorsal interossei), 무지내전근(Adductor pollicis)들을 지배합니다.
척골 신경의 포착(Nerve entrapment)
이처럼 척골 신경은 목에서 손으로 내려오는 과정에서 여러 근육과 피부 부위를 운동 및 감각지배하게 됩니다. 그리고 다음의 부위에서 이 척골 신경이 포착(Entrapment)될 수 있습니다.
제8번경추(C8), 제1번흉추(T1)의 다열근(Multifidus)
다열근의 병적인 과긴장 및 단축에 의해 추간공(Intervettebral foramen)이 좁아져 제8번 경추 신경근(C8), 제1번 흉추 신경근(T1)의 앞가지를 포착할 수 있습니다.
전사각근(Anterior scalene)/쇄골하근(Subclavius)
전사각근/쇄골하근의 과긴장 및 단축에 의해 Coracoclavicular tunnel이 좁아져 척골신경을 포착될 수 있습니다.
소흉근(Pectoralis minor)
소흉근의 과긴장 및 단축에 의해 Coracopectoral tunnel이 좁아져 척골신경을 포착할 수 있습니다.
척측수근굴근(Flexor carpi ulnaris, FCU)
척측수근굴근의 과긴장 및 단축에 의해 상완두(Humeral head)와 척골두(Ulnar head)를 연결하고 있는 건막궁(Tendinous arch)이 팽팽해지면 팔꿈치터널(Cubital tunnel)이 좁아져 척골신경을 포착할 수 있습니다.
장장근(Palmaris longus)
장장근의 과긴장 및 단축에 의해 수장수근인대(Palmar carpal ligament)이 팽팽해지면 기욘씨관(Guyon‘s canal)이 좁아져 척골신경을 포착할 수 있습니다.(Guyon‘s canal syndrome)
소지구근(Hypothenar miscle)
소지구근의 과긴장은 소지대립근(Opponens digiti minimi)의 밑을 지나는 척골신경의 심부분지(Deep branch)만 선택적으로 포착할 수 있습니다.
진단
이학적 검사
①Froment‘s sign = 무지내전근(Adductor pollicis)이 약화되어 엄지와 검지로 꽉 잡는 동작이 잘 안되는 현상입니다.
정상인 경우에 검사자의 힘에 저항해서 엄지와 검지로 종이를 꽉 잡고 있을 수 있지만 척골신경 포착이 있을 경우에 힘을 주기가 힘들며 이 때문에 보상적으로 정중신경이 지배하고 있는 장무지굴근(Flexor pollicis longus, FPL)의 수축력을 이용하려는 경향이 생깁니다.
이때 IP joint가 구부려지면서 엄지와 검지의 손가락 끝으로 간신히 붙잡으려고 하는데 이를 Froment‘s sign이라고 합니다.
②Jeanne‘s sign = Froment‘s sign을 보이는 와중에 MCP joint가 과신전(Hyperextension)되는 현상입니다.
③3rd 장측골간근(Palmar interossei)의 약화 = 새끼손가락의 내전(Adduction)의 약화로 손가락을 약지 쪽으로 붙이질 못하여 주머니에 손을 넣을 때 자꾸 걸리는 현상입니다.
④쥐는 힘(Grip strength) 약화
⑤손목의 편향(Deviation) 약화 = 일반적으로 주먹을 강한 힘으로 꽉 쥐었을 때 자연스레 척측수근굴근(FCU)의 수축으로 인해 손목이 척골 쪽으로 편향(Deviation) 되는데 척골신경이 포착되면 이게 약화되어 편향 현상이 약화됩니다.
⑥손등 살의 함몰 = 척골신경 포착이 만성화되면 소지구의 위축(Hypothenar atrophy)이 일어나고 손가락 사이의 배측골간근들의 위축으로 손등에서 손가락 사이의 살이 마르게 됩니다.
⑦갈퀴손(Claw hand) =
척골신경의 포착으로 4th, 5th MCP joint는 과신전(Hypetextention)되고 IP joint는 굴곡(Flexion)되어 마치 까마귀 발톱처럼 손이 변형됩니다.
4th, 5th MCP Joint 과신전(Hyperextension) = 척골신경이 포착되면 4th, 5th MCP Joint를 굴곡시키는 3rd, 4th 충양근(Lumbrical)의 기능이 저하되어 과신전이 발생합니다.
4th, 5th IP Joint 굴곡 = 척골신경이 포착되면 4th 5th IP joint를 신전시키는 배측 골간근(Dorsal interossei), 장측 골간근(Palmar interossei)의 기능 이상으로 IP joint가 굴곡됩니다.
*Ulnar paradox
Ulnar paradox란 척골신경이 포착되었으나 갈퀴손 현상이 심해 보이지 않는 것을 말합니다.
갈퀴손현상은 기욘씨관증후군(Guyon‘s canal syndrome)에서 심화되는데 척골신경의 포착이 수장수근인대(Palmar carpal ligament)에서 발생하면 심지굴근(FDP)의 기능이 보존되어 제 4,5 수지의 굴곡이 뚜렷해 보이는 반면(갈퀴손 뚜렷해집니다) 척골신경의 포착이 이보다 상부에서 일어난다면 척골쪽 절반의 심지굴근(FDP)의 기능도 장애가 생겨 제4,5 수지의 굴곡기능애도 문제가 발생하기 때문에 오히려 갈퀴손현상이 겉으로 보기에 심해 보이지 않습니다.
치료
비수술적 요법
①약물치료 = 비염증스테로이드 진통 소염제, 근육이완제 등을 사용합니다.
②물리치료 = 주로 스트레칭을 시행합니다.
③통증주사치료 = 앞에서 서술했던 척골신경의 신경 포착이 가능한 부위들을 촉진해보고 압통이 있을 시 주사치료를 시행합니다. 기존 교과서들은 팔꿈치터널증후군(Cubital tunnel syndrome)과 기욘씨관증후군(Guyon‘s canal syndrome)을 거의 대부분의 척골신경 포착 등의 원인으로 보고 있습니다.
물론 이 두 해부학적 터널이 척골신경증후군과 연관이 깊지만 그 외에 상부에서도 신경 포착이 가능하며 제8번 경추(C8), 제1번 흉추(T1)의 다열근과 소흉근 치료에 상당수가 반응함을 임상에서 관찰 가능합니다.
따라서 척골신경증후군의 치료는 먼저 척골신경의 포착 가능한 부위를 모두 숙지하고 이에 대한 근육 문제를 적극적으로 해결했음에도 증상이 호전되지 않는다면 마지막으로 수술적 치료를 고려해봐야 합니다.
수술적 치료
①척골신경 감압술, ②척골신경 이전술 등을 시행할 수 있습니다.
이 수술들은 피부를 최소절개 한 뒤 신경 압박의 원인이 되는 구조물을 제거하고, 팔꿈치 뒤쪽에 있는 척골 신경을 앞쪽으로 옮겨 신경 압박을 완화시키는 수술입니다.
이상으로 포스팅을 마치겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.
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