허리 수술 후에 다시 허리통증이? -치료 방법2
이번 포스팅에서는 허리 수술 후에 재발한 허리 통증의 중재적 시술 및 수술적 치료에는 어떤 방법이 있는지 알아보도록 하겠습니다.
Ⅰ중재적 시술법(Interventional procedure)
먼저 중재적 시술법(Interventional procedure)입니다.
ⅰ경막외 블록(Epidural block) 및 교감신경블록(Sympathetic ganglion block)
경막외 신경블록(Epidural block)은 전 세계통증클리닉에서 가장 일반적으로 사용되는 치료법임과 동시에 척추 수술 후 통증 환자에서도 보존적 치료에 효과가 적은 경우 일차적으로 고려되는 시술 방법입니다.
어느 후향적(Retrospective) 연구에서 척추 수술 후 신경근병증(Radiculopathy)에 의한 방사통을 가진 69명의 환자에서 경추간공 경막외 블록(Transforaminal epidural block)을 시행한 후에 50% 이상의 통증 감소를 보인 비율이 26.8%였고 재발한 추간판 탈출증 환자에서는 43%였다고 보고되고 있습니다.
cf)척추 수술 후 통증증후군에서 경막외 블록(Epidural block)시 주의점
하지만 척추수술 후 통증환자에서는 경막외강(Epidural space)의 섬유화 및 유착, 삽입된 기구, 해부학적 변형 등으로 인해 경막외 블록 시 경막 천자율(Epidural puncture)이 20%에 달하며 미추 경막외강으로 카테터를 삽입하여도 26%는 목표 부위에 약제를 정확히 주입하기 어렵다고 합니다.
그러므로 수술하지 않은 환자들보다 기대효과가 낮거나 효과 지속기간이 짧은 경향이 있습니다.
ⅱ신경 성형술(Neuroplasty) 및 유착박리술(Adhesiolysis)
자연발생적으로 척추 수술은 경막외강에 섬유조직의 발생과 유착을 형성합니다. 즉 회복 과정에서 어쩔 수 없이 유착이 발생하는 것입니다.
이러한 유착은 신경조직을 압박하거나 움직임을 제한하고 염증, 혈액 순환의 장애 등을 일으키며 허리의 움직임 자체를 제한하여 요하지통을 발생시킬 수 있습니다.
경막외 유착이나 섬유화가 진행된 환자에서 시술법은 크게 두 가지로 나눌 수 있습니다.
①병변 부위에 카테터를 거치시키고 고농도 식염수를 사용하는 방법 =
신경성형술(Neuroplasty)이라는 이름으로 알려져 전 세계적으로 많이 시술되고 있는 방법입니다.
유착이 있는 병변 부위에 얇은 Racz 카테터와 같은 얇은 카테터를 거치시키고 고농도 식염수를 1-3일간 주입하는 방법으로 여러 논문에서 척추 협착증이나 척추 수술 후 발생하는 통증에 사용하여 개선 효과가 있다고 보고되고 있습니다.
고농도 식염수가 세포의 부종과 염증 감소 및 고삼투압과 고염소 성분 등에 의한 신경 흥분성 감소, C-fiber 전도 억제 등의 작용을 하여 통증을 감소시키는 효과가 있는 것으로 판단됩니다.
이 시술법은 수술 후 통증 환자에서 보전적 치료법 및 경막외 블록보다 통증 개선 효과가 우수한 것으로 보고되고 있고 의학적 근거도 높은 편입니다.
하지만 고농도 식염수 자체가 신경내에 주입 시 통증, 진전, 부분 근력 약화 등을 유발할 수 있고 많은 양이 척수강 내로 주입 시 지주막염, 고혈압, 빈맥, 폐부종 등의 심각한 부작용도 일으킬 수 있기에 약제 주입 전 조영제로 반드시 확인하고 국소 마취제를 투여한 후 가능하면 소량을 사용해야 합니다.
②굵은 카테터나 풍선 등을 이용해서 물리적으로 유착을 감소시키는 방법 =
②-1. 내시경을 이용하는 방법
물리적으로 유착을 감소시키는 방법으로 경막외 내시경을 통해 카테터를 이용한 유착 박리술이 있습니다.
좌우로 조정이 가능한 카테터를 이용하여 병변 부위에 접근한 후 내시경으로 병변을 확인하면서 카테터의 힘으로 유착 부위를 직접적으로 제거하고 약제를 주입하는 방법입니다.
내시경을 사용하여 유착을 진단한다는 장점과 물리적으로 실제 유착을 제거한다는 장점 때문에 많이 사용되고 있습니다.
최근에는 내시경을 사용하지 않고 카테터만을 가지고 기계적 유착을 제거하는 방법도 시도되고 있지만 내시경을 이용하는 경우보다 진단적 의미는 적고 경막 천자 시 발견이 늦을 수 있다는 단점 등이 있습니다.
강하고 굵은 카테터를 사용할수록 유착 제거는 용이하지만 주변 조직 손상 및 통증 유발 가능성은 높아지기 때문에 시술에 주의를 기울여야 합니다.
②-2. 풍선을 이용하는 방법
내시경을 이용한 또는 카테터만을 이용한 경막외 유착 박리술의 단점을 극복하기 위해 최근에는 풍선 확장 기능이나 레이저 등을 함께 사용하는 방법들도 시행되고 있습니다.
내시경용 카테터 등에 풍선 확장 기능을 포함시킨 방법은 기존 카테터의 기능에 풍선 확장 기능을 포함시켰기에 기존 방법보다 좀 더 넓은 부위의 유착을 안전하게 효과적으로 제거할 수 있다는 장점이 있어서 최근에 풍선 사용이 많이 증가하고 있습니다.
②-3. 레이저를 이용하는 방법
레이저를 사용하는 방법은 카테터만으로 불가능한 심한 유착을 제거할 수 있다는 장점이 있지만 신경 손상의 위험성이 있기에 세심한 주의가 필요합니다.
이들 방법 모두 기존 시술법보다 장점은 많지만 아직 학문적 근거는 충분하지 않아서 더 많은 연구가 필요해 보입니다.
아직은 수술 후 발생하는 강한 섬유화와 유착은 카테터로 완전히 제거하는 것이 불가능한 경우가 많고 유착이 수술 후 통증과 직접적으로 연관이 있는지에 대한 논란이 있는 상태입니다
하지만 통증 유발 부위와 관련 있는 유착은 제거할 수 있는 한 제거하는 것이 좋다는 연구들이 많습니다.
따라서 신경성형술, 유착박리술 및 풍선확장술 등은 척추수술 후 통증 환자에서 보존적 치료 및 경막외 신경블록에 개선 효과가 적은 환자에서 적극적으로 고려해보고 각각의 장단점 및 비용 대비 효과 등이 차이가 있기에 병변의 위치와 심한 정도 그리고 환자의 경제적 상태 등에 따라 시술법을 선택해야 합니다.
ⅲ후지 내측지 블록(Medial branch block) 및 천장 관절의 블록(SI joint block)과 고주파 시술법(Radiofrequency lesioning)
척추 수술 후 통증 환자에서 척추 관절이나 천장관절(SI joint)에 퇴행성 변화가 발생하여 요하지통을 일으키는 경우가 많기 때문에 환자의 진찰 시 반드시 이러한 부위의 병변이 동반되어 있지는 않은지 확인해 봐야 합니다.
환자의 진단 시 이런 병변이 의심된다면 진단적 블록을 시행하여 감별하는 것이 중요하며 블록을 시행했음에도 개선 효과가 적거나 지속기간이 짧은 경우에는 고주파 열응고술(Radiofrequency lesioning)을 고려해 볼 수 있습니다.
최근에는 냉각 고주파술(Cooled radiofreguency)이 이런 질환에서 시술되고 있는데 고주파 열응고술에 비해 응고 생성 크기가 커서 효과가 더 좋고 지속기간이 길다고 보고되고 있지만 근거는 아직 부족하여 더 많은 연구가 필요합니다.
ⅳ척수자극술(Spinal stimulation)
척수 신경자극술(Spinal stimulation)은 이제까지 설명한 보존적 요법 및 시술 등에 효과가 적은 경우 시행해 볼 수 있는 매우 강력한 치료 방법 중의 하나입니다.
다만, 비용이 높고 합병증 발생 위험 등의 문제로 매우 선별적으로 시행되고 있습니다.
척수 자극술의 진통효과는 초기에 관문 조절 이론에 근거한다고 알려져 있었지만 이 시술법이 개발된 이후 많은 연구를 통해 현재는 척수 후각뿐 아니라 중추 신경도 포함하는 다양한 기전으로 제통 효과가 설명되고 있습니다.
현재까지 척수 신경자극기는 척추 수술 후 하지통증을 주로 호소하는 환자에서 유용하고 허리통증에서는 기대 효과가 상대적으로 낮은 것으로 보고되고 있었습니다
그래서 수술 후 통증 환자 중 허리통증보다는 신경근성 방사통(Radicular pain)이 우세하거나 신경병증통증(Radiculopathy)을 호소하는 환자에게는 시험기간 동안 그 효능이 인정되는 경우에 한해서만 척수자극기를 삽입하는 것이 권고되고 있었습니다.
그런데 최근에는 기존 tonic, 낮은 주파수의 척수 자극술이 시간이 지날수록 효과가 떨어지고 허리통증에 개선 효과가 적다는 단점을 극복하기 위해 다양한 방법의 자극법이 개발되고 있습니다.
자극을 다르게 하여 연구 중인 방법들은 다음과 같습니다.
①10 kHz의 높은 주파수를 사용하는 자극법 = 기존 자극법이 허리통증 개선에 제한적이었던 반면 높은 주파수의 자극은 허리통증의 개선에도 효과적이 었다는 연구들이 있습니다.
②Burst 자극법 = 20개월 후 경과 관찰에서 높은 주파수 자극법은 54.9% 정도 허리통증 감소가 있었는데 반해 Burst 자극법은 87.5% 허리통증 감소가 있었고 다리통증도 Burst 자극법 이 더 많이 감소하였다고 합니다.
이처럼 기존 낮은 주파수(Tonic, low frequency)의 방식보다 10 kHz 높은 주파수의 자극법, Burst 자극법 등은 이상 감각으로 인한 불편감도 줄이고 장기적인 통증 개선 정도도 우수하였으며, 특히 수술 후 통증 환자에서 기존 방법으로 개선 효과가 적었던 요통의 개선 효과가 조금 더 우수한 것으로 보였습니다.
지금까지는 기존 자극법으로 하지통의 개선 효과는 우수하지만 요통의 개선 효과는 적고 비싸서 의료진과 환자 모두 이 시술을 꺼리는 큰 원인이었습니다.
하지만 새로운 자극법이 요통을 개선시키는 효과가 기존 방법보다는 우수하다는 보고가 많기 때문에 보존적 치료나 비수술적 중재시술에 개선 효과가 높지 않은 난치성 환자에서 이제는 좀 더 적극적으로 고려해 볼 만하다고 판단됩니다.
ⅴ이식형 악물 주입술
암성통증에 적용하던 이식형 악물 주입기가 비암성통증에서도 적용 예가 증가하고 있습니다.
몇몇 연구에서 통증 감소와 기능 호전을 보고하고는 있지만 약물 부작용과 내성 발생 등의 문제는 아직 남아 있습니다.
따라서 다음과 같은 경우에 해당된다면 시험적 투여 후 매우 선택적으로 삽입해 볼 수 있겠습니다.
①경구 아편유사제를 포함한 의학적으로 가능한 모든 치료에 반응이 없을 때, ②아편유사제에 대한 불응성통증이 아닐 때, ③심리 평가에서 이상 소견이 없을 때 등 입니다.
Ⅱ수술요법
척추수술 후 통증 환자에서 수술적 치료는 합병증 발생률이 높을 뿐 아니라 수술 성공률도 낮습니다.
척추 수술 후 통증 환자의 재수술은 2년 이내의 수술 성공률이 22-80%로 다양하며 수술 빈도가 높을수록 실패율이 증가하므로 신중히 결정해야 합니다.
그도 그럴 것이 기존의 수술 부위를 다시 하게 되었을 때 유착과 흉터 조직이 다시 생길 가능성이 매우 높기 때문입니다.
따라서 외과적 수술이 꼭 필요한 경우 또는 비수술적 치료에 개선 효과가 없지만 원인이 명확한 경우에 한해서 재수술을 시행해야 합니다.
이것으로 허리 수술 후 재발한 허리통증의 중재적 시술 및 수술 치료 요법에 대한 포스팅을 마치겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.
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