허리 수술 후에 다시 허리통증이? -원인

허리 수술 후에 다시 허리통증이? -원인

 

앞서 허리통증을 유발할 수 있는 질환을 포스팅하면서 허리 통증을 유발할 수 있는 원인 중에 하나가 오히려 척추 수술이라고 기술한 바 있습니다.

오늘은 척추 수술 후에 허리통증이 왜 발생하는지 이에 대한 내용을 자세히 살펴보겠습니다.

 

Ⅰ척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery syndrome)이란?

먼저 척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery syndrome)을 지칭하는 용어는 다양합니다.

요부 후궁 절제술 후 증후군(Post lumbar laminectomy syndrome), 수술 후 지속 증후군(Postoperative persistent syndrome), 요추 수술 후 증후군(Post lumbar surgery syndrome) 등 입니다.

 

모두 척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery syndrome)을 뜻하는 말로 한 번 이상의 척추 수술을 받은 환자에서 하지 방사통(Radicular pain)이나 허리통증이 지속되거나 재발한 경우를 말합니다. 또한 The Internation Association for the Study of Pain에서는 척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery syndrome)을 다음과 같이 정의하고 있습니다.

'같은 병변 부위에서 기원하는 원인 모를 척추통증이 수술적 치료에도 불구하고 지속되는 경우’

요하지통의 유병률은 전 세계적으로9.4% 정도라고 보고되고 있는데 연령이 높을수록 유병률이 증가하기에 허리 수술도 높은 연령대에서 더 많이 시행되는 경향이 있습니다.

 

이렇게 척추 수술의 증가와 더불어 척추 수술 후 통증을 호소하는 환자도 같이 증가하고 있는데, 허리 수술 환자의 총 20%에서 발생한다는 보고가 있는가 하면 이보다 높은 40%에서 발생한다는 보고도 있어 전반적으로 척추 수수 후 통증에 관하여 높은 발생률을 보고하고 있습니다.

 

척추 수술은 지속적으로 기술적 발전이 있었지만 난치성 척추 수술 후 통증 환자는 증가하고 있다는 점, 척추 수술 1년 경과 후 성공률이 일반 보존적 치료보다 낮고 2년 후에는 비슷하다는 점 때문에 수술이 꼭 필요한 환자에게만 최소 부위로 수술을 시행해야한다고 인식이 변화되고 있는 추세입니다. 

특히 근래에는 의료 서비스에 대한 비용이 증가하면서 불필요하거나 과도한 수술이 아닌지 환자들이 스스로 의심하며 이에 대한 정보도 다양한 매체를 통해 찾아볼 수 있기 때문에 의사들에게 수술의 적절성에 대한 엄격한 판단을 요구하고 있습니다.

더욱이 척추 수술 후 통증은 정확한 원인을 찾기 어렵고 치료를 하기도 어려우며, 만성통증으로 진행하는 경우가 많고, 보존적 치료에 대한 반응이 떨어지므로 척추 수술 후 통증의 발생을 최소화하려는 노력을 기울여야 합니다.

 

cf)척추 수술 후 통증 증후군을 수술 후 증상이 재발하는 경우와 구별해야 한다는 의견

수술 후 증상이 재발하는 기간에 대한 정의는 확립되어 있지 않지만

 

추간판 탈출증(Herniated disc)의 경우 보통 수술 후 6개월이 지나서 발병한 경우는 재발한 것으로 정의하고 있습니다.

 

 

Ⅱ척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery syndrome)의 원인

그렇다면 척추 수술 후에 왜 통증이 다시 생기는 것일까요?

척추 수술 후 통증 증후군의 원인으로 생각되는 요인은 수술 전, 수술 중, 수술 후 요인으로 나눠 생각해 볼 수 있습니다.

 

ⅰ수술 전 요인(Preoperative risk)

①심리적 요인(Psychological factor)

Depression Source:Wikimedia commons, Author:Sander van der Wel

환자 요인으로 우울, 불안, 신체화 증상, 건강 염려증 등과 같은 심리적 요인이 동반된 경우 수술 예후가 불량합니다. 특히 보상 문제가 걸린 경우 그렇지 않은 경우에 비해 수술 후 통증 정도, 마약 사용량, 기능 회복 등에서 좋지 않은 결과를 보였다는 보고가 많습니다. 따라서 이런 부분들을 고려하여 수술 전후 환자 교육 및 심리 치료를 병행하는 것이 수술 후 예후를 향상 시킬 수 있습니다.

 

cf) 심리적 요인과 더불어 흡연도 예후에 상당한 영향을 미치는데

Smoking Source:Wikimedia commons, Author:Sophie Riches

4,555명의 척추 협착증으로 수술받은 환자를 대상으로 한 연구에서 흡연자가 비흡연자에 비해 척추 수술 후 진통제의 규칙적 사용이 더 많았고 걷는 능력도 악화되었으며 2년 동안의 삶의 질 평가에서 낮은 점수를 받았다고 합니다. 이는 흡연이 수술 후 상처 치유를 방해하고 감염 위험을 높이며 유합 수술 후 과도한 유착을 유발할 수 있기 때문으로 생각됩니다.

 

②부정확한 진단 및 잘못된 수술 부위 판단(Misdiagnosis)

부정확한 진단(Misdiagnosis)은 척추 수술 후 통증 환자의 58%에 해당할 만큼 주된 원인이 됩니다.

 

ex)상둔피 신경 포착(Superior cluneal nerve entrapment)에 의한 요하지통

근육, 인대, 건, 신경 포착 등의 병변에 의한 통증을 퇴행성 척추 질환으로 잘못 진단하여 척추 수술을 하는 경우 척추 수술 후 통증이 발생할 가능성이 매우 높습니다.

 

③질환의 종류(Diffential diagnosis)

질환의 종류도 척추 수술 후 통증의 발생과 연관이 있습니다.

ex)추간공 협착증(Intervertebral foraminal stenosis)에 의해 발생하는 요통은 재발된 추간판 탈출증(Disc herniation)에 의해 발생하는 통증보다 척추 수술 후 통증을 일으키는 경우가 많습니다.

 

④신경병증통증의 동반 여부(Neuropathic pain)

신경병증통증(Neuropathic pain)의 동반 여부도 매우 중요합니다.

만성 하지통증을 호소하는 상당수에서 이미 중추 감작에 의한 신경병증통증이 동반되어 있는 경우가 있으며 이는 척추 수술 후에도 이질통이나 통각 과민과 같은 증상이 발생할 가능성이 큽니다. 이런 경우 수술로 병변을 제거하여도 신경병증통증은 지속되는 경향이 있기에 수술 전에 동반 여부를 평가해야 합니다.

 

ⅱ수술 중 요인(Operative risk)

수술 중 요인으로 생각되는 것들은 다음과 같습니다.

①협착 부위의 감압이 불완전하거나 과도한 감압으로 척추 불안정이 발생한 경우, ②나사나 이식 절편에 의한 신경 압박, ③수술 도중 신경근이 과도하게 당겨지거나 손상을 주는 경우, ④과도한 절개에 의한 큰 수술(근육, 인대 등의 심한 손상과 수술 후 신경 주변 유착의 발생 가능성 때문) 등 입니다.

 

ⅱ수술 후 요인(Postoperative risk)

수술 후 계속적으로 진행된 퇴행성 변화나 새로이 발생한 척추 병변 등에 의해 통증이 지속되거나 재발될 수 있습니다.

 

①진행된 퇴행성 변화(Degenerative change)

허리 수술은 수술 부위 주변으로 생체 역학적 변화를 일으켜 조직에 과도한 부하를 줄 수가 있습니다.

유합 부위 위아래에 퇴행성 변화를 가속시키는데 이 때문에 요추와 천추를 함께 포함한 유합술을 시행한 후 천장관절에도 통증이 유발되기도 합니다.

 

①-1. 척추 관절에 발생한 퇴행성 변화 =

Case of grade 3 foraminal stenosis. T1weighted sagittal image of 82-year-old woman with right lower extremity pain shows collapse of right L4-L5 nerve root (arrows). This finding is compatible with grade 3 foraminal stenosis.  Source:ResearchGate

척추 관절증을 유발하고 이는 새로운 추간공 협착(Intervetebral foraminal stenosis)을 일으킬 수 있습니다.

 

①-2. 추간판에 발생한 퇴행성 변화 = 병변을 악화시키거나 새로운 추간판 탈출을 유도하여 척추관이나 추관공 협착을 유발할 수 있습니다.

 

②새롭게 발생한 척추 병변

②-1. 추간판 탈출(Disc herniation)

추간판 탈출증의 수술 후 15%에서 수술 부위 혹은 인접 위아래 분절에서 추간판 탈출이 발생하며 척추 전방 전위증(Spondylolisthesis)도 자주 동반된다고 합니다.

 

②-2. 근근막통증증후군(Myofascial pain syndrome)

척추 수술 후 발생하는 생체 역학적 변화는 척추 주위 근육에 긴장을 증가시켜 경직, 염증, 피로 등을 유발함으로써 척추 주변 근육통 및 근근막통증을 유발할 수 있습니다.

또한 수술 중 손상받은 인대나 건이 회복되는 과정에서 힘줄 견인점(Tendon traction point)가 형성되면서 이로 인한 통증이 발생하기도 합니다.

 

②-3. 경막외강의 유착(Epidural space adhesion)

경막외강을 포함하는 척추 수술에서 경막외 섬유화와 유착은 피할 수 없으며 이는 요추의 척추수술 후 증후군의 20-36%에서 통증의 원인이 된다고 합니다.

경막외강 내 섬유화나 유착 자체가 통증을 유발하지는 않습니다.

하지만 섬유화 => 후관절의 비대를 초래하여 추간공 협착을 유발, 유착 => 신경 뿌리(Root)를 결박하여 움직임을 제한하거나 신경염을 유발, 뇌척수액으로부터 영양 공급을 어려움 => 신경에 저산소증을 초래 등의 과정으로 통증이나 신경인성 파행을 유발하는 것입니다.

특히 수술 범위가 크고 인공 구조물을 삽입한 경우 유착의 범위도 넓고 심해집니다.

 

이상으로 척추 수술 후 허리통증을 유발할 수 있는 원인에 대해 알아보았습니다. 읽어 주셔서 감사합니다.