허리 수술 후에 다시 허리통증이? -진단 방법

허리 수술 후에 다시 허리통증이? -진단 방법

 

이번 포스팅에서는 척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery pain syndrome)을 진단하기 위해서 어떻게 접근해야 하는지 살펴보도록 하겠습니다.

 

Ⅰ병력 청취(History talking)

척추 수술 후 통증 증후군(Failed back surgery pain syndrome)의 진단을 위해서는 먼저 자세한 병력 청취(History talking)를 시행해야 합니다.

병력 청취에서 가장 중요한 것은 원래 있던 통증이 지속되는 것인지 아니면 수술 후 새롭게 발생한 것인지 구분하는 것입니다.

그러기 위해서는 통증 발생 시기, 위치, 수술 후 증상 변화 양상 등을 포함한 자세한 병력 청취가 매우 중요합니다.

통증 발생 시기, 위치, 수술 후 증상 변화에 따라 생각해 볼 수 있는 원인은 다음과 같습니다.

 

ⅰ수술 전부터 있었던 방사통(Radicular pain)이 수술 직후에도 지속되는 경우 = 불완전한 수술이나 잘못된 부위를 수술했을 가능성이 있습니다. 수술 직후 새로운 방사통이 생겼다면 수술적 문제로 새로운 병변이 생겼을 수 있습니다. 이런 경우들에서는 재수술이 필요하며 이에 대해 환자에게 설명해야 합니다.

 

ⅱ새롭게 발생한 하지 방사통이 수술 후 1-5일 사이에 다시 생긴 경우 = 수술 부위에 새롭게 생긴 혈종이나 농양이 아닌지 의심해 봐야 합니다.

 

ⅲ수술 전부터 있던 상하지통증이 수술 후에도 별 호전이 없는 경우 = 신경병증통증 요소(Neuropathic pain)는 없는지 통증의 임상을 자세히 확인해봐야 합니다. 만약 시술 전부터 신경병증통증 요소를 동반한 만성통증이 있었다면 수술 후에 빠른 개선은 어렵기 때문입니다.

 

ⅳ수술 후 몇 개월에서 몇 년이 지난 후 통증이 새롭게 발생한 경우 = 수술 부위의 재발이나 수술 인접분절에서의 진행된 퇴행성 변화 또는 경막외강에서의 유착이나 섬유화에 의한 경우가 가장 많습니다. 또한 점차 진행된 퇴행성 변화에 의한 척추 후관절이나 천장관절 부위 통증, 근막통증증후군, 가성 관절 등도 원인이 될 수 있기 때문에 이 질환들에 대한 이학적 검사를 진행해야 합니다.

수술 결과에 영향을 미치는 환자의 요인 중 우울, 불안, 신체화 증상, 건강 염려증 등과 같은 심리적 요인 등으로도 수술 후 수개월이 지나고 나서 통증이 새롭게 발생할 수 있습니다.

이처럼 수술 후 통증을 호소하는 환자에게 그 원인이 무엇인지 진단하기 위해서는 자세한 병력 청취를 시행해야 합니다.또한 자세한 병력 청취는 진단 뿐만아니라 앞으로의 시술 및 수술 등의 치료 효과를 개선하기 위해서 꼭 필요한 과정입니다.

 

 

Ⅱ이학적 검사(Physical examination)

이학적 검사(Physical examination)는 다른 질환으로 내원하는 일반 환자와 비슷하며 청취한 과거력에 합당한 신체적 징후가 있는지 확인하면 됩니다.

이학적 검사의 일차적 목적은 복부와 골반장기 및 혈관 질환으로 나타 날 수 있는 중증 질환이 없는지 확인하고 환자가 호소하는 통증의 원인을 찾는 것입니다.

우선 환자의 자세와 걸음걸이, 일상생활에서의 움직임 등을 보고 척추의 변형과 호소하는 통증의 양상을 파악하여 환자 증상과 진찰 소견이 일치하는지 확인합니다.

 

①시진 = 수술 상처 부위를 확인하고 새롭게 생긴 감염, 농양은 없는지 확인합니다.
②촉진 = 절개 부위의 국소적인 압통과 척추 주변 근육의 근막통증은 없는지 확인합니다.
③운동 범위 = 굴곡 (Flextion), 신전(Extention) 등을 통해 요추 부위의 가동 범위를 확인합니다.
④운동 기능 검사 = 어떠한 자세나 움직임에서 통증이 유발되는지 지속 시간, 통증의 양상, 방사통(Radicular pain)여부 등과 함께 일반적인 이학적 검사를 시행하여 의심되는 통증의 원인을 찾습니다.

Straight leg raise test. An angle formed with the torso between 70 ° and 90 ° is considered normal, whereas an angle of less than 70 ° suggests hamstring muscle shortening. Source:ResearchGate

Clinical Examination. Flexion, Adduction and Internal Rotation (FADDIR) of the hip reproducing symptoms  Source:ResearchGate

ex)하지 직거상 검사(Straight leg raise test, SLRT), 이상근 검사(Flexion abduction internal rotation test, FAIR test) 등

 

해부학적으로 확인이 되지 않는 비기질적인 허리통증과 운동 제한은 특이도가 떨어지며 심리적 요인, 법적 소송이나 보상과 관련 있으므로 주의 깊게 보아야 합니다.

 

Ⅲ영상학적 검사

다음은 영상학적 검사입니다.. 이학적 검사를 통해 통증 부위를 특정한 후 시행하며 척추 수술 후 통증의 원인이 되는 부위를 직접 확인하거나 구조물의 변성을 확인할 수 있습니다.

 

ⅰ단순 방사선 촬영(X-ray) = 요추의 정면(AP), 측면(Later), 사위 방향(Oblique view) 및 척추를 굽힌 자세(Flexion)와 편 자세(Extension)에서 촬영합니다. 단순 방사선 촬영을 통해 삽입한 기구의 위치와 척추 후궁 절제의 부위와 범위, 척추의 변형, 전만(Lordosis)-후만(kyphosis)의 정도, 전방전위증(Spondylolisthesis), 관절 간부 결손이나 골절 유무 등을 알 수 있습니다. 단순 방사선 촬영은 자세에 따른 척추 분절의 불안정과 척추 전방 전위증이 자기 공명 영상보다 잘 나타나지만 추간판 병변(Disc), 척추관 협착증(Spinal stenosis) 등은 확인하기 어렵습니다.

 

ⅱ컴퓨터 단층촬영(Computed tomography, CT) = 컴퓨터 단층촬영은 금속기구의 위치와 가쪽 오목의 협착(Lateral recesses)은 잘 보여주지만 수술 후 발생하는 경막 유착의 경우 조영제를 사용해도 알아내기 어렵습니다. 3차원으로 재구성한 영상으로 해부학 구조를 좀 더 정밀하게 파악할 수 있습니다.

 

ⅲ자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI) = 자기 공명 영상은 증상에 대한 원인을 찾는데 가장 유용합니다.

 

T2 weighted gadolinium MRI image of the lumbar spine. Abnormal enhancement is shows most notably at L2 - L3 with 50% cord compression due to a posterior enhancing fluid collection in the epidural space (arrow). Source:ResearchGate

특히 Gadolinium-enhanced 자기 공명 영상을 이용하면 수술 후 진행된 섬유화와 추간판 질환을 어느 정도 감별할 수 있습니다. 수술 후 대부분의 환자에서 경막외강의 섬유화와 유착이 관찰되며 경막외 흉터 조직 형성의 정도와 하지 방사통의 강도 사이에 상관관계가 있다는 보고도 있으므로 조영제 증강 소견을 확인해야 합니다. 조영제 증강 영상에서 흉터 조직은 조영제에 의해 영상이 증강되지만 탈출된 추간판은 증강되지 않는 것을 통해 흉터 조직의 형성 정도를 확인할 수 있습니다.

 

Ⅳ중재적 진단검사

임상 소견과 방사선 검사가 일치하지 않거나 척추의 퇴행성 변화가 심하여 복수의 병변이 의심될 때는 진단 및 치료를 위해 중재적 진단 검사로 신경 및 관절 블록을 시행할 수 있습니다.

중재적 진단검사 방법은 다음과 같은 것들이 있습니다.

선택적 신경 블록(Selective transforaminal epidural block), 후지 내측지 블록(Medial branch block), 천장관절 블록(SI joint block), 교감신경 블록(Sympathetic ganglion block), 디스크 조영술(DIscography) 등 입니다.

 

중재적 진단술에 대한 시행 방법은 다음 포스팅인 척추 수술 후 통증의 치료 방법에서 자세히 다루도록 하겠습니다.

 

Discography findings. (A) Discography showing the fissured L4-5 disc and leakage of contrast media into the dura (arrow). (B) Intraoperative anteroposterior radiographs showing leakage of contrast media from the disc to the left side of the dura (arrowhead). Source:ResearchGate

 

cf)디스크 조영술(Discography)

몇몇 연구에 의하면 디스크 조영술은 진단적 가치에 대한 논란이 많고 바늘이 추간판에 들어갔다가 나왔다는 사실만으로 나중에 퇴행성 변화가 더 빠르게 진행된다는 의견이 있기에 꼭 필요한 환자에서만 선택적으로 시행해야 합니다.

 

Ⅴ기타 검사

ⅰ체열 촬영(Thermography) =

IR imaging of lower limb temperature variation for a randomly chosen subject: anterior and posterior views taken at T 0 , T 1 and T 2 . Right tibialis anterior and right gastrocnemius exhibit the largest temperature variation across the experimental phases.  Source:ResearchGate

하지 신경근병증(Radiculopathy)에 의한 방사통(Radicular pain)이 심한 부위의 체온 저하를 관찰할 수 있습니다.

 

ⅱ근전도 신경전도검사(Electromyogram) = 근전도나 신경전도검사는 큰 의미는 없지만 말초신경병증(Peripheral neuropathy) 진단에 도움이 될 수 있습니다.

 

ⅲ척수신경 자극기(Spinal stimulator) =

A permanent spinal cord stimulation device: (a) Anteroposterior radiograph showing the location of the spinal cord stimulator device and, (b) paddle leads (arrow).  Source:ResearchGate

우울증, 불안장애, 약물 남용이 의심되거나 척수신경 자극기 혹은 이식형 척수강 내약물 주입기 삽입술이 계획되어 있다면 심리적 평가를 병행해야 합니다.

 

이상으로 척추 수술 후 통증증후군(Failed back surgery pain syndrome)의 진단 방법에 대한 포스팅을 마치겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.