<허리가 아프면 무조건 디스크?> 허리통증과 허리 근육

허리통증은 급성 염좌, 추간판 탈출증, 척추 협착증, 골다공증에 의한 압박 골절 등 허리 관절 주위 여러 구조물의 문제로 인해 발생하게 됩니다.

 

앞서 허리 질환 편에서 위의 질환들을 자세히 다뤄봤는데 그 중 근근막통증 증후군에 의해서 허리통증이 발생할 수 있다고 기술한 바 있습니다.

 

실제로 임상에서 허리통증을 호소하는 환자들을 대상으로 통증을 유발할 수 있는 근육들의 문제를 해소해 주면 상당수에서 허리통증이 눈에 띄게 완화되는 경우를 경험합니다.

 

이번 포스팅에서는 이와 관련하여 어떤 근육의 문제가 허리통증, 특히 하부 허리통증을 유발할 수 있는지 살펴보도록 하겠습니다.

 

하부요추통증(Low back pain, lumbago)

대요근(psoas major)

먼저 하부 요통은 대요근의 단축이나 과긴장으로 인해 발생할 수 있습니다.

 

L2-S1 lumbar spine MBS model based on CT data including passive force-transmitting structures (IVD, ligaments (blue lines), facet joints) and the musculature represented by wire cables (red lines). Black dots represent the centers of mass of single vertebrae Source:ResearchGate

 

특히 요추의 전만(Lordosis)이 심한 사람들은 대요근의 과긴장이 발생하게 되면 요추를 앞으로 더 당기면서 전만이 더 심화되고 이로 인해 후관절(Facet joint) 압박이 심해지기 때문에 하부 요통이 더 잘 나타나는 경향이 있습니다.

 

대요근 문제로 발생하는 요통의 특징은 다음과 같습니다.

①허리 전체를 따라 수직으로 표현되는 허리통증(임상에서 이렇게 전형적으로 나타나는 경우는 흔하진 않습니다)
②척추 측만증과 함께 볼록한(Convex)쪽의 대요근의 과긴장
③다리를 쭉 뻗고 반듯이 누워 잘 때 혹은 오랫동안 한 자세로 꼿꼿이 서 있을 때 대요근의 과긴장이 심해지면서 통증 발현(후관절의 압박 증가도 연관이 있습니다)

 대요근에 보톡스(Botulium toxin)을 주입했을때 전만(Lordosis)의 완화가 일어난 것을 볼 수 있다. Source:ResearchGate

이처럼 대요근의 단축이나 과긴장은 허리 전체를 따라 수직으로 표현되는 허리통증을 유발할 수 있는데 이외에도 상둔피신경(Superior clunnel nerve)을 포착시켜 통증을 유발하기도 합니다.

 

보통 장골능(Iliac crest)을 따라 수평으로 나타나는 통증은 흉요추 이행부(T-L junction)의 다열근(Multifidus)이나 최장근(Longissimus)의 과긴장으로 상둔피신경이 포착되면서 발생하는데, 척수 신경 뒷가지(Dorsal ramus)들이 대요근을 관통하는 지점에서 포착이 일어나게 되면 대요근의 문제로 인한 통증이 마치 흉요추 이행부 증후군(T-L junction syndrome)처럼 나타날 수 있습니다.

 

실제로 전형적인 흉요추 이행부 증후군에 의한 요통 환자에서 척추 뒷면의 다열근이나 최장근을 풀지 않고 대요근의 과긴장을 해소해 주어도 치료 효과가 좋은 경우가 많습니다.

 

흉요추 이행부(T-L junction)의 다열근(Multifidus)이나 최장근(Longissimus)

다음으로 흉요추 이행부의 다열근이나 최장근의 문제입니다.

 

(a) multifidus muscle (b) erector spinae pars lumborum muscle (c) psoas major muscle (d) quadratus lumborum muscle  Source:ResearchGate

 

여기서 흉요추 이행부가 의미하는 영역은 제12번 흉추-제1번 요추(T12/L1) 뿐만아니라 T12/L1을 기준으로 위아래 두 level까지를 포함하는 개념입니다.

 

하부 요통이 발생했을 때는 이런 흉요추 이행부 주위의 다열근과 최장근에 압통이 없는지 확인 후 힘줄 견인점(TTP) 혹은 신경 포착점(NEP)이 의심되는 부위를 해소해주어야 합니다.

 

이때 어떤 한 분절의 다열근 과긴장이 척수 신경의 뒷가지(Dorsal ramus)를 흥분시켜 그 운동 지배를 받는 같은 분절의 최장근을 흥분시킬 수 있습니다

 

The large, complex muscles of the neck and back move the head, shoulders, and vertebral column. Source:Wikimedia commons, Author:OpenStax College

 

또한 이와는 별도로 최장근 자체가 일차적으로 신경 포착점을 형성하여 상둔피신경을 독립적으로 포착할 수 있기 때문에 다열근의 압통 여부를 확인할 때 최장근의 압통 여부도 같이 확인해야 합니다.

 

장늑근(Iliocostalis)

장늑근에 의한 허리통증은 허리의 정중선과 옆구리(외측연)의 가운데를 기준으로 12번째 갈비뼈와 장골능 사이의 영역에 통증이 발생합니다.

 

장늑근이 허리통증을 유발하는 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다. 다만 최장근 문제로 인한 흉요추 이행부 증후군(T-L junction syndrome)을 치료할 때 드물게 장늑근에 통증 유발점이 존재한다거나 최장근의 과긴장을 해소한 후에도 반응이 없는 요통에서 장늑근의 통증 유발점 해소가 효과가 있는 경우들이 있습니다.

 

이 때문에 허리통증이 발생하였을 때 흉요추 이행부 증후군이 의심되는 상황에서 부수적으로 장늑근의 문제도 살펴볼 필요가 있습니다.

 

장골능(Iliac crest)의 골섬유터널(Osteofibrous tunnel)

대부분의 하부 허리통증(Low back pain, LBP)은 장골능의 골섬유터널에서 상둔피신경(Superior cluneal nerve)의 포착에 의해 유발되는 감각신경성통증입니다.

 

물론 흉요추 이행부(T-L junctiom)의 다열근이나 최장근의 과긴장으로 인해 상둔피신경의 포착이 유발되기도 하지만 독립적으로 골섬유터널(Osteofibrous tunnel)에 의해 상둔피신경이 포착되기도 합니다.

 

따라서 허리를 움직이기 힘들 정도의 급성 하부 요통(LBP)이 발생했을 때에는 상둔피신경의 포착을 의심하고 반드시 다음의 4가지 구조물을 원인으로 생각하고 이를 해결해주어야 합니다.

①최장근(Longissimus), ②다열근(Multifidus), ③골섬유터널(Osteofibrous tunnel), ④광배근(Latissimus dorsi) 등 입니다.

 

 

광배근(Latissimus dorsi)

광배근의 과긴장은 부착부인 흉요근막(Thoracolumbar fascia)의 후층(Posterior layer)을 견인하여 장골능 부위에서 상둔피신경을 포착할 수 있습니다.

 

Source:Wikimedia commons, Author:Thieme - General Anatomy and Musculoskeletal System

 

이 경우 ①광배근의 압통이 가장 심한 후액와 주름(Posterior axillary fold) 주위의 통증유발점을 해소해주거나 ②견갑하 신경(Subscapular nerve)의 흥분을 일으켜 보상적으로 광배근의 과긴장을 유발할 수 있는 흉곽탈출증후군(Thoracic outlet syndrome)을 의심해보고 전사각근(Anterior scalene)과 쇄골하근(Subclavius)의 문제를 해소해 주어야 합니다.

 

하지만 상둔피신경의 포착은 위에서 기술했듯이 최장근이나 다열근, 골섬유터널에 의한 경우가 많고 광배근이 단독으로 유발하기 어렵습니다. 따라서 급성으로 발생한 요통에서는 최장근, 다열근, 골섬유터널 치료에 반응이 없을 때 비로소 광배근의 문제를 한번 고려해보는 식으로 접근해야 합니다.

 

제4,5 요추(L4,5)나 제5 요추-제1 천추의 다열근(Multifidus)

다열근이 과긴장 되거나 단축되면 후관절(Facet joint)의 압박이 발생하고 이로 인해 통증이 유발됩니다.

 

흔히 후관절 증후군(Facer joint syndrome)으로 알려진 이 허리통증은 주로 제4,5 요추(L4,5) 혹은 제5 요추-제1 천추(L5/S1)에서 가장 흔하게 발생하는데 후관절의 염증이나 후지 내측지 신경(Medial branch) 압박이 단독으로 발생하는 경우도 있지만 앞서 기술한 대요근 증후군 혹은 흉요추 이행부 증후군과 동반되는 경우도 있습니다.

 

따라서 다음의 후관절 증후군의 전형적인 증상을 확인하고 이 경우 대요근 혹은 흉요추부의 다열근의 문제가 동반되어 있지 않은지 인지하고 이를 해소해 주어야 합니다.

①척추 극돌기(Spinous process) 자체 혹은 근처의 압통, ②허리를 젖힐때(Flexion) 발생하거나 악화되는 통증, ③50원짜리 동전 크기에 국한된 척추 주위 통증 등이 후관절 증후군의 전형적인 증상입니다.

특히 후관절이 다발성으로 침범된 것처럼 보이거나 양쪽으로 통증이 오는 경우에는 대요근의 과긴장이 관여하고 있는지 확인해야 합니다.

 

이상근(Piriformis)과 대둔근(Gluteus maximus)

간혹 상둔부통증이 허리통증으로 오인되기도 합니다.

 

3 MRI coronal images showing gluteal muscles and nerves. AC Alcock's canal, CL superior cluneal nerve, IL iliac crest, IG inferior gluteal nerve, Ig inferior gemellus muscle, IT ischial tuberosity, Pi piriformis, Pu pudendal, Gmi gluteus minimus, Gme gluteus medius, Gma gluteus maximus, GT greater trochanter, LA levator ani muscle, OI obturator internus muscle, PF posterior femoral cutaneous nerve, PU pudendal nerve, PUr pudendal nerve (rectal branch), QF quadratus femoris muscle, SA sacrum, SGN superior gluteal nerve, Sg superior gemellus muscle, SI sacroiliac joint, SN sciatic nerve (Image courtesy of Andrea Trescot, MD) Source:ResearchGate

 

이상근(Piriformis)이 과긴장 되면 여러 가지 신경의 포착을 유발할 수 있는데 이때 하둔 신경(Inferior gluteal nerve)이 포착되면 그 운동 지배를 받는 대둔근(Gluteus maximus)에 허혈성통증이 발생합니다.

 

보통은 둔부 전체의 통증으로 나타나기 때문에 허리통증과 구분이 어렵지는 않습니다. 하지만 이 통증이 상둔부에 치우쳐져 나타나게 되면 허리통증과 구분이 쉽지않아 흉요추 이행부의 다열근이나 최장근의 문제로 오인할 수 있습니다.

 

따라서 환자가 허리통증을 호소하여 다열근과 최장근을 치료해 주었는데 허리도 엉덩이도 아닌 애매한 부위에 통증이 남아있다면 이상근의 신경 포착에 의한 상둔부통증임을 인지하고 이를 해소시켜주어야 합니다.

 

또한 대둔근 자체의 병적인 등장성 수축이 발생하면 그 부착부인 천골(Sacrum)과 장골(Ilium) 즉, 천장관절(Sacroiliac joint) 부위에 골막 자극 증상을 유발할 수 있습니다. 이때는 후상장골극(Posterior superior iliac spine, PSIS)와 후하장골극(Posterior inferior iliac spine, PIIS) 근처의 둔부 내측에 국한된 통증이 발생합니다.

 

따라서 둔부통증이 발생했을 때는 이상근의 과긴장으로 인한 하둔 신경 포착을 해소해주는 것뿐만 아니라 대둔근 자체에 힘줄 견인점(TTP)는 없는지 확인하고 해소해주어야 합니다.

 

요방형근(Quadratus lumborum)이나 중둔근(Gluteus medius)

*Travell은 요방형근이나 중둔근 등이 요통을 유발하는 중요한 근육이라고 주장했지만 실제 임상에서는 오히려 대요근이나 최장근, 다열근에 비해 치료효과가 떨어지는 것을 볼 수 있습니다.

 

정리

대부분의 만성 하부 요통은 정도의 차이가 있을 뿐 대요근 증후군(Psoas major syndrome)과 흉요추 이행부 증후군(T-L junction syndrome)이 동반되어 있는 경우가 많습니다.

 

굳이 임상적으로 이 둘을 구분해 보자면 다음과 같습니다.

 

ⅰ대요근 증후군(Psoas major syndrome)

①일반적으로 몸을 뒤로 젖힐 때 악화되는 요통

②반듯이 누워 정자세를 취하고 잘 때 악화되는 요통

③오래 걸으면 악화되는 요통

 

ⅱ흉요추 이행부 증후군(T-L junction syndrome)

①머리를 감거나 세수할 때 허리를 굽힐 때 악화되는 요통

②오래 걸으면 완화되는 요통

 

하지만 병력만으로 이 둘을 완전히 구분하기는 쉽지가 않고 오래 걷거나 앉아있다가 일어설 때 순간 심해지는 요통처럼 이 둘이 동반된 듯한 임상증상을 보이는 경우도 많기에(물론 후관절 증후군 및 척추 협착증과 같은 질환도 생각해야 합니다)

 

꼼꼼한 이학적 검사를 시행한 후 각 근육의 문제를 하나씩 해소해주면서 치료 반응을 살펴보고 이를 토대로 정밀검사(CT, MRI)가 필요한지 중재적 시술(경막외 마취, 신경성형술 등)이 필요한지 평가해야 효율적으로 질환을 치료할 수 있습니다.

 

이상으로 하부 요통을 유발할 수 있는 근육 문제에 대해 살펴보았습니다. 감사합니다.