뒷목통증에 관하여 (경추통증의 치료 2편)
저번 포스팅에서는 경추통증(뒷목통증)을 유발할 수 있는 질환들에 대해 알아봤습니다.
그렇다면 이렇게 목에 통증이 발생했을 때 치료는 어떻게 해야 할까요?
경추통증(뒷목통증)의 치료에는 수술적 치료, 비수술적 치료, 약물치료, 물리치료 등 다양한 방법이 있습니다.
요즈음에는 의학의 발달과 함께 어떤 질환이든 사회적으로 비수술적 치료 요법에 대한 관심이 커지고 있는 상황입니다.
비용, 시술 과정, 치료 후 합병증의 발생 여부 등을 비교했을 때 비수술적 치료 요법이 환자나 의사 모두에게 부담이 덜 되기 때문입니다. 경추통증(뒷목통증)의 치료 역시 이런 니즈(Needs)에 걸맞게 여러 가지 비수술적 치료 요법이 생겨나고 있습니다.
이번과 다음 포스팅 2번에 걸쳐 이런 비수술적 치료 요법에 대해 알아보도록 하겠습니다.
우선 여러 중재적 통증 치료 방법(비수술적) 중 경막외 주사(Epidural inject)와 경막외 유착 성형술(Epidural adhesiolysis)에 대해 살펴보도록 하겠습니다.
Ⅰ경막외 주사(=차단술, Epidural injection)
경추의 신경근(Root)은 주행 과정에서 근접한 주위 구조물의 손상 및 병적 상태로 인하여 기계적 압박 또는 화학적 염증 반응이 발생하면서 통증이 유발될 수 있습니다.
ⅰ경막외 주사(=차단술, Epidural injection)의 효과
경막외 주사(=차단술, Epidural injection)는 이런 신경의 염증 반응을 감소시키는 역할을 합니다. 또한 경막외 주사(Epidural injection)에 관한 여러 연구들을 보면 경막외로 투여하는 약물의 부피(Volume) 자체가 염증이나 협착으로 마찰이 일어나는 경막외 공간(Epidural space)을 넓혀주는 작용 때문에 추가적인 통증 경감 효과가 나타난다는 의견들이 있습니다.
시술은 경막외 공간(Epidural space)에 국소 마취제, 스테로이드를 주입하는 방식으로 진행합니다. 그밖에도 알파-2 작용(Alpha-2 agonist), NMDA 수용체 길항제(NMDA receptor blocking agent), 아편유사제(Opioids) 등의 약물을 혼합하여 사용하기도 합니다.
보통 임상에서는 국소마취제와 스테로이드를 주로 주입하기에 대표적으로 이에 대한 효과만 살펴보겠습니다.
①경막외 주사(Epidural injection)에서 스테로이드의 효과
경막외 스테로이드의 효과는 다음과 같습니다.
백혈구와 리소좀막 안정화(Lysosomal membrane stabilization), 부종 억제, 화학적 염증 매개물질 억제, 섬유소의 침착 방지, 모세 혈관의 확장 억제 및 투과성 감소, 섬유모세포(Fibrodast) 증식 억제, 반흔 형성 억제 등 입니다.
②경막외 주사(Epidural injection)에서 국소 마취제 효과
국소 마취제의 통증 감소 기전은 다음과 같습니다.
②-1. 경막외 투여 시= 소교세포(Microglia)와 별아교 세포(Astrocyte)의 활성화를 억제해 통증을 감소시킵니다.
②-2. 전신적 or 국소적 투여시 = 후근 신경절(Dorsal root ganglion)에서 교감신경 싹자람(Sympathetic sprouting)을 감소시키고，Neive-growth factor mediated neurite outgrowth를 감소시켜 신경병증성 통증을 감소시킵니다.
정리하면 국소 마취제는 단순한 신경 전도를 차단하여 통증을 감소시키는 역할뿐만 아니라 여러 가지 기전을 통하여 통증을 감소시키며, 경막외 주사 시 단순한 스테로이드 효과뿐만 아니라 국소 마취제의 기여도도 크다는 것을 알 수 있습니다.
ⅱ경막외 주사(Epidural injection) 시행 시 주의점
①C-arm 유도하에 시행할 것
예전에는 방사선 투시 없이 후궁간 접근법(Interlaminar approach)을 시행하기도 했으나 경추부는 경막외 공간이 좁고 신경 손상의 가능성이 높으며, 약제의 혈관 내 흡수의 빈도가 높기 때문에 C-arm 유도를 시행하는 것이 좋습니다.
②비 입자성 스테로이드 제제(Non-particulated steroid) 사용할 것
최근 경추 부위의 경추간공 차단술(Cervical transforaminal injection) 후 사지 마비 및 뇌졸중(stroke) 발생에 대한 많은 보고가 있어 상당한 주의가 필요한데 조영제를 이용한 실시간 X-ray 영상을 반드시 확인해야 하며, 비 입자성 스테로이드(Non-particulated steroid)를 사용하는 것이 추천되고 있습니다.
Ⅱ경막외 유착 제거술(Epidural adhesiolysis)
최근 경막외 유착 제거술(epidural adhesiolysis)은 경막외 신경 성형술(Epidural neuroplasty), 감압 신경성형술 (Decompressive neuroplasty) 등 다양한 명칭으로 불리고 있으며, 그 통증 감소 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았습니다.
다만 현재까지 경막외 유착 제거술의 효과에 대해서 많은 논문에 의해 그 효과가 입증되어 왔기에 임상에서 많이 실시하고 있는 상황입니다.
ⅰ경막외 유착(Epidural adhesion)의 원인
경막외 유착의 원리 크게 3가지 흐름으로 진행됩니다.
①먼저 경추에 기계적 압박 혹은 디스크의 수핵에 의한 화학적 자극이 가해집니다. ②그러면 이로 인하여 신경 주위에 염증과 부종이 생깁니다. ③이 염증으로 인해 혹은 염증이 회복되는 과정에서 주변 조직이 유착되기 시작합니다.
특히 이런 경막외 유착의 가장 흔한 원인은 의외로 외상이 아니라 바로 척추 수술입니다.
척추 수술 그 자체가 원인이라기보다는 척추 수술 후 회복되는 과정에서 척추와 신경 주변의 구조물의 유착이 발생하는 것입니다.
이외에도 추간판 탈출증으로 인한 경막외강의 육아조직(Granulation tissue)의 형성 및 만성 염증 반응이 유착의 원인이 되기도 합니다.
ⅱ경막외 유착 제거술(Epidural adhesiolysis) 시행 방법
이에 대한 치료법으로 경막외 유착 용해술(Epidural adhesiolysis)이 널리 사용되고 있으며 이 치료법은 기존의 경막외 스테로이드 주사에 반응이 적은 경우에 고장성 식염수 또는 Hyaluronidase와 같은 유착 용해제를 사용하여 경막외 카테터를 통해 약물을 주입하는 방법입니다.
이 방법은 주로 요추 부위에 사용되어 왔지만, 경추에도 충분히 활용할 수 있습니다.
ⅲ경막외 유착 제거술(Epidural adhesiolysis) 시행 시 주의점
경막외 유착 제거술을 시행할 때는 다음과 같은 이유로 신중하게 시행해야 합니다.
①경추 경막외 공간이 요추 부위에 비해 좁아 시술 중 경막이 찢어질 위험성, ②고장성 생리식 염수(Hypertonic saline)가 척수강(Intrathecal space)으로 새어 들어가게 될 경우 심각한 신경학적 손상 발생 가능성 등 입니다.
이번 포스팅 요약입니다.
경추통증의 치료 방법 1편(비수술적 요법)
Ⅰ경막외 주사(=차단술, Epidural injection)
ⅰ경막외 주사(=차단술, Epidural injection) 사용 약제
①국소마취제
②스테로이드
ⅱ경막외 주사(=차단술, Epidural injection)시행시 주의점
①C-arm 유도하에 시행할 것
②비입자성 스테로이드 제제(Non-particulated steroid) 사용할 것
Ⅱ경막외 유착 제거술(Epidural adhesiolysis)
ⅰ경막외 유착(Epidural adhesion)의 원인
척추 주위 기계적 자극
척추 주위 화학적 자극
ex)척추 수술, 추간판 탈출증
ⅱ경막외 유착 제거술(Epidural adhesiolysis)시행시 주의점
①경추 경막외 공간이 요추 부위에 비해 좁아 시술 중 경막이 찢어질 위험성
②고장성 생리식 염수(Hypertonic saline)가 척수강(Intrathecal space)으로 새어 들어가게 될 경우 심각한 신경학적 손상 발생 가능성
다음 포스팅에서는 경추통증의 비수술적 치료 요법 중 내측지 차단술 및 고주파 열 응고술(Medial branch block and radiofrequency lesioning), 수핵 성형술(Nucleoplasty), 기타 치료 요법 등에 대해 알아보도록 하겠습니다.
읽어주셔서 감사합니다.
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