"보통 어깨가 아프면 어깨 관절이 다 아프지 앞면만 아픈 경우도 있나?"라고 생각하는 분들이 계실 겁니다.
간단하게 확인할 수 있는 방법이 있습니다. 어깨 통증이 생길 때, 어깨로 올라가는 본인의 손 위치를 확인하면 됩니다. 이 손의 위치가 어깨 앞면인지, 쇄골의 위쪽인지, 어깨 바깥쪽인지, 겨드랑이에서 어깨 뒤쪽에 이르는 부위인지 등 어느 정도 구분할 수 있을 겁니다.
그래서 오늘은 어깨 앞면(실제로는 어깨 관절의 앞면에서 조금 내측 부위)에 어깨통증을 유발할 수 있는 근육에 대해 알아보도록 하겠습니다.
어깨관절 주변에는 여러 근육들이 있는데 이 근육들에 힘줄 견인점(TTP)이나 신경 포착점(NEP)의 생기면 어깨통증이 유발될 수 있습니다.
특히, 어깨 앞면에 어깨통증을 유발할 수 있는 2가지 경우는 다음과 같습니다.
①전사각근(Anterior scalene)과 쇄골하근(Subclavius)에 의한 흉곽출구증후근(Thoracic outlet syndrome)
②견갑하근(Subscapularis)과 대흉근(Pectoralis major)의 힘줄견인점(TTP)으로 인한 상완골 소결절 부위의 골막자극 증상
하나씩 살펴보겠습니다.
Ⅰ전사각근(Anterior scalene) 중후군, 흉곽 출구 증후군(Thoracic oulet sydrome) = 전사각근(Anterior scalene), 쇄골하근(Subcalvius), 쇄골(Clavicle)로 인한 전사각근 증후군 or 흉곽 출구 증후근(Thoracic outlet syndrome)의 해부학적 관계
전사각근(Anterior scalene)에 의한 흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)을 이해하기 위해서는 상완신경총(Brachial plexus)의 주행에 대해 다시 한번 살펴볼 필요가 있습니다.
ⅰ상완 신경총(Brachial plexus)
상완 신경총(Brachial plexus)은 경추 신경 5-8번과 흉추 신경 1번이 만난 후 아래로 주행하면서 차례로 Root(5 roots), Trunk(3 trunks), Division(3 anterior, 3 posterior), Cord(3 cords), Branch(5 branches)를 거치는 신경 얼기로 형성되어 있습니다. 주행 과정에서 여러 신경들이 분지 되면서 견갑과 흉곽, 어깨 관절 및 상완에 운동 및 감각 지배를 담당하게 됩니다.
그렇다면 이 상완 신경총의 주행과 어깨통증을 유발할 수 있는 흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)은 어떤 관계가 있는 것일까요?
ⅱ흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)
일단 흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)이란 흉곽 상부 구조물에 의해 상완 신경총, 쇄골하 정맥, 쇄골하 동맥 등이 압박되어 통증이 발생하는 질환입니다. 이때 흉곽 출구 증후군을 유발할 수 있는 해부학적으로 좁은 Tunnel에 해당하는 부분이 3군데 있습니다.
①첫 번째 Tunnel (전사각근과 중사각근 사이) = 상완신경총 Root level, 포착이 일어난다면 Root level 이하에서 분지 되는 모든 신경들의 포착 증상이 나타날 수 있습니다.
②두 번째 Tunnel (쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이) = 상완신경총 Division level, 포착이 일어난다면 Cord level 이하에서 분지 되는 모든 신경들의 포착 증상이 나타날 수 있습니다.
③세 번째 Tunnel (소흉근과 전거근 사이) = 상완신경총 Branch level 이하 부분, 포착이 일어난다면 Branch level이하에 각각의 신경에 대한 개별적인 포착 증상이 나타날 수 있습니다.
사실 흉곽 출구 증후군은 정확히 어떤 기전으로 발생하는지 밝혀진 바가 없습니다. 주로 잘못된 자세로 Tunnel 부분이 압박을 받아 발생한다고 의심하지만 실제 진료를 하다보면 근육의 단축이나 과긴장 때문에 압박되는 경우가 더 많습니다. 이때 흉곽 출구 증후군을 유발할 수 있는 대표적인 근육은 전사각근(Anterior scalane)과 중사각근(middle scalane), 쇄골하근(Subclavius) 입니다.
특히, 전사각근과 쇄골하근이 과긴장하면 첫 번째와 두 번째 Tunnel에서 상완신경총을 압박할 수 있습니다. 이 경우 다음의 근육들에 허혈성 통증이 발생할 수 있습니다.
#상완 신경총의 압박으로 어깨 앞면 부위의 허혈성 통증을 유발할 수 있는 근육
①견갑하근(Subscapularis) = Upper & lower subscapular nerve의 압박으로 허혈성 통증 발생할 수 있습니다.
②대흉근(Pectoralis major) = Lateral & medial pectoral nerve의 압박으로 허혈성 통증이 발생할 수 있습니다.
③대원근(Teres major) = Lower subscapular nerve의 압박으로 허혈성 통증이 발생할 수 있습니다.
④광배근(Latissimus dorsi) = Thoracodorsal nerve의 압박으로 허혈성 통증이 발생할 수 있습니다.
ⅲ진단(Diagnosis)
①촉진 = 전사각근 및 중사각근, 쇄골하근에 압통이 있는지 눌러봅니다. 흉곽 출구 증후군이 의심될 때 유의미한 압통이 있다면 근육의 문제를 생각해야 합니다.
②Roos test = EAST(elevated arm stress test)라고도 하며 환자를 앉힌 상태에서 90도 팔을 외전 시킨 뒤, 팔꿈치를 90도 굽히고 손을 3분간 폈다 쥐게 합니다. 양성이라면 통증과 저림 증상이 발생합니다.
ⅳ치료(Treatment)
ⅳ-1. 비수술적 치료 요법
①약물치료 = 비스테로이드계 진통 소염제 + 근육이완제 + 위염 억제제 등을 사용합니다.
②통증주사치료 = 리도카인 + 생리식염수 or 리도카인 + 트리암시놀론 + 생리식염수를 전사각근, 중사각근, 쇄골하근 등 유의미한 압통이 있는 부위에 주사합니다.
③상완 신경총 차단술을 시행할 수 있습니다.
④운동 치료를 시행할 수 있습니다.
ⅳ-2. 수술적 치료 요법
심각한 신경학적 이상, 심한 통증, 손과 팔 기능의 점진적 소실이 있을 경우 수술을 고려하기도 합니다. 압박하는 원인을 직접적으로 제거하는 수술을 할 수 있습니다
Ⅱ견갑하근(Subscapularis), 대흉근(Pectoralis major)
앞서 전사각근과 중사각근, 쇄골하근의 신경 포착으로 인한 흉곽 출구 증후군과 그로 인해 견갑하근과 대흉근의 허혈성 통증에 대해 기술하였습니다. 그러나 견갑하근과 대흉근은 또한 그 자체의 병적인 등장성 수축(=힘줄견인점 TTP)을 통해 골막자극 증상을 유발할 수 있습니다. 이때 통증도 역시 어깨 앞면으로 나타납니다.
이를 이해하기 위해 먼저 견갑하근과 대흉근의 해부학적 위치를 다시 살펴보겠습니다.
ⅰ견갑하근(Subscapularis)
①기시(Origin) 견갑골의 견갑하와(Subscapular fossa)에서 기시합니다.
②정지(Insertion) 상완골의 소결절(Lesser tubercle)에 정지합니다.
모양은 Convergent shape 입니다.
ⅱ대흉근(Pectoralis major) =①대흉근(Pectoralis major), ②부리상완근(오훼완근, Coracobrachialis) 입니다.
①기시(Origin) 쇄골 부분(Clavicular head), 흉늑부(Sternocostal head), 복부(Abdominal head)에서 기시합니다.
②정지(Insertion) 상완골의 상완 이두근 구의 외측순(Lateral lip)에 정지합니다.
모양은 Convergent shape 입니다.
즉, 어깨의 움직임과 함께 생기는 어깨 관절 앞부분의 통증은 신경 포착 외에도 견갑하근과 대흉근의 병적인 등장성 수축(=힘줄 견인점 TTP)으로 발생할 수 있습니다(골막 자극 증상의 일종).
ⅲ진단(Diagnosis)
①촉진 = 상완 소결절 부위(어깨 관절 전방 내측 부위)압통 유무를 확인합니다.
②운동 기능 검사 = Gerber lift-off test에서 양성이라면 견갑하근 문제 시사합니다.
ⅳ치료(Treatment)
ⅳ-1. 비수술적 치료 요법
①약물치료 = 비스테로이드계 진통 소염제 + 근육이완제 + 위염 억제제 등을 사용합니다.
②통증주사치료 = 리도카인 + 생리식염수 or 리도카인 + 트리암시놀론 + 생리식염수를 견갑하근 및 대흉근의 유의미한 압통 부위에 주입합니다. 견갑하근의 경우 엎드린 상태에서 환자에게 뒷집을 지게 한 뒤 경갑골 내측연에서 주사치료를 시행합니다.
오늘의 포스팅 내용을 요약하면 이렇습니다.
어깨 앞면에 어깨통증을 유발할 수 있는 근육은 전사각근과 중사각근, 쇄골하근, 견갑하근, 대흉근 입니다.
①전사각근(Anterior scalene)과 중사각근(Middle scalene), 쇄골하근(Subclavius)의 신경 포착점(NEP)
->흉곽 출구 증후군(Thoracic outlet syndrome)의 일종으로 어깨 앞면에 허혈성 통증을 유발합니다.
②견갑하근(Subscapularis)과 대흉근(Pectoralis major)의 힘줄 견인점(TTP)
->상완골 소결절 부위 골막자극 증상과 움직임에 따른 통증을 유발 합니다.
이상으로 어깨 앞면의 어깨통증을 유발할 수 있는 근육들에 대해 알아봤습니다. 다음 포스팅에서는 전거근(Serratus anterior)에 의한 어깨통증을 알아보도록 하겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.
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