<무릎 안쪽이 아파요> 거위발점액낭염
거위발점액낭염(Pes anserine bursitis)? 복재신경포착(Saphenous nerve entrapment)?
무릎통증 중에 무릎 안쪽이 아픈 경우가 있습니다. 여기서 무릎 안쪽이란 특히 무릎뼈 내측 하방, 경골 내측을 말하는 것인데 무릎과 종아리의 경계 안쪽이라고 생각하시면 되겠습니다.
이런 무릎 안쪽 통증은 오랜 시간 걷거나 뛰고 난 후, 혹은 계단을 오르내리다가 갑자기 뜨끔하는 느낌과 함께 통증이 시작되는 경우도 있고 무릎 안쪽을 어딘가에 부딪히고 나서 통증이 시작되는 경우도 있습니다.
단순 타박상이나 근육통으로 생각하고 며칠을 쉬어봤지만 쪼그려 앉아 있거나 잠을 자려고 누웠을 때, 다리의 방향을 순간적으로 바꿀 때 통증이 더 심해지고 증상이 호전되지 않아 병원에 찾아오시는 분이 많은데 이럴 때는 먼저 근육과 신경 문제에 초점을 맞추고 다음의 2가지 경우를 생각해봐야 합니다.
①거위발점액낭염(Pes anserine bursitis)
②복재신경포착(Saphenous nerve entrapment)
거위발점액낭(Pes anserine bursa)이란?
거위발점액낭은 거위발(Pes anserine) 아래에 놓인 점액낭(Bursa, 점액 주머니)으로 다리가 굴곡(Flexion)되거나 회전(Rotation), 외반(Valgus) 될 때 거위발과 경골 사이의 마찰을 줄여주는 역할을 합니다.
여기서 거위발이란 *봉공근(Sartorius), *박근(Gracilis), *반건양근(Semitendinosus) 세 근육의 힘줄들이 경골 내측에 공통으로 정지하면서 부착되는 모양이 거위발 같다 하여 붙여진 이름입니다.
이 거위발 밑으로는 거위발점액낭, 복재신경(Saphenous nerve), 대복재정맥(Greater saphenous vein)이 지나가는데 봉공근, 박근, 반건양근에 힘줄 견인점(TTP)이 형성되어 힘줄이 당겨지면 다음과 같은 4가지 기전으로 무릎 안쪽 통증이 유발될 수 있습니다.
①힘줄이 당겨지면서 경골 내측 거위발이 정지하는 부위에 골막 자극증상을 유발합니다.
②당겨진 힘줄에 의해 거위발점액낭이 압박될 수 있습니다.
거위발점액낭이 압박되면 다리의 움직임에 따라 마찰이 증가하면서 결국 점액낭에 염증이 발생하여 무릎 안쪽에 염증성 통증이 유발됩니다.
③역시 당겨진 힘줄에 의해 대복재정맥이 압박될 수 있습니다.
대복재정맥의 압박으로 림프액의 정맥 순환(Venous drainage)을 방해하여 림프부종이 나타나게 됩니다.(다리가 붓게 됩니다).
④당겨진 힘줄에 의해 복재신경이 포착될 수 있습니다.
복재신경은 봉공근의 힘줄을 뚫고 나오는데 힘줄이 당겨지면서(견인) 복재신경을 포착하게 되면(정확하게는 복재신경의 슬개골하분지 Infrapatellar branch) 아리고 쓰린 양상의 감각신경성 통증이 유발됩니다.
이 복재신경의 포착은 이런 힘줄의 견인 외에도 조금 더 상부에서 내측광근(Vastus medialis)과 봉공근에 의해 포착될 수 있는데 이에 대한 내용은 아래의 신경 포착 내용에서 자세히 다루겠습니다.
봉공근(Sartorius)
①기시(Origin)
전상장골극에서 기시 합니다.
Anterior superior iliac spine (ASIS)
②정지(Insertion)
경골 근위부의 내상과 바로 아래에 정지합니다.(거위발을 형성합니다.)
Proximal end of tibia below medial condyle (via pes anserinus)
③기능(Action)
고관절에서는 허벅지의 굴곡, 외전, 외회전 시킵니다.
무릎관절에서는 아랫다리의 굴곡, 내회전 시킵니다.
Hip joint:thigh flexion, thigh abduction, thigh external rotation
Knee joint:leg flexion, leg internal rotation
박근(Gracilis)
①기시(Origin)
치골하방(치골 전면부, 치골 하지, 좌골지 영역)에서 기시 합니다.
Anterior body of pubis, inferior pubic ramus, ischial ramus
②정지(Insertion)
경골 근위의 내측면에 정지합니다.(거위발을 형성합니다.)
Medial surface of proximal tibia (via pes anserinus)
③기능(Action)
고관절에서는 허벅지를 굴곡, 외전 시킵니다.
무릎관절에서는 다리를 굴곡, 내회전 시킵니다.
Hip joint: Thigh flexion, thigh adduction;
Knee joint: leg flexion, leg internal rotation
반건양근(Semitendinosus)
①기시(Origin)
좌골 결절 내측 후방에서 기시 합니다.
(Posteromedial impression of) Ischial tuberosity
②정지(Insertion)
경골 근위부의 내상과 바로 아래에 정지합니다.(거위발을 형성합니다.)
Proximal end of tibia below medial condyle (via pes anserinus)
③기능(Action)
고관절에서 허벅지를 신전, 내회전 시키며 골반을 지지합니다.
무릎관절에서 다리를 굴곡, 내회전 시킵니다.
Hip joint: Thigh extension, thigh internal rotation, stabilizes pelvis.
Knee joint: Leg flexion, leg internal rotation.
복재신경포착(Saphenous nerve entrapment)?
앞서 복재신경이 봉공근의 힘줄 견인에 의해 신경이 포착될 수 있고 기술하였습니다. 그런데 이 복재신경은 이 외에도 조금 더 상부에서 포착되어 무릎 안쪽 통증을 유발할 수 있습니다.
이 신경 포착의 기전을 알기 위해서는 2가지 구조물을 알아야 합니다. 바로 내전근관(=모음근 굴, Adductor canal)과 내측광근-대내전근 근간중격(Vasto adductor intermuscular septum)입니다.
내전근관(=모음근 굴, Adductor canal)과 근간중격(Vastoadductor intermuscular septum)
①내전근관
먼저 내전근관이란 지붕은 봉공근(Sartorius), 외측은 내측광근(Vastus medialis), 내측은 장내전근(Adductor longus)과 대내전근(Adductor magnus)으로 이루어진 해부학적인 건막 터널(Aponeurotic tunnel)을 말하는 것으로 이곳으로 복재신경이 주행하게 됩니다.
이 터널을 따라 주행하는 복재신경은 무릎관절 10cm 상부에 존재하는 근간중격을 뚫고 나오면서 포착에 취약할 수밖에 없습니다.
②근간중격
무릎관절 10cm 상부에서 내측광근과 대내전근의 근막을 이어주는 구조물로써 내전근관을 이루는 세 근육들이 긴장하게 되면 당겨지면서 복재신경을 포착할 수 있습니다.
특히 내측광근의 과긴장이 근간중격 견인에 가장 큰 영향을 줍니다.
복재신경의 포착
즉, 복재신경이 포착될 수 있는 경우를 정리하면 다음과 같습니다.
①봉공근의 힘줄 견인점(TTP)에 의해 봉공근의 힘줄을 뚫고 나오는 복재신경의 슬개골하분지를 포착합니다.
②내전근관을 통과하는 과정에서 봉공근이 신경 포착점(NEP)의 형성으로 과긴장되면 내전근관을 압박하여 복재신경을 포착합니다.
③내측광근이 신경 포착점(NEP) 형성으로 과긴장되면 근간중격을 견인하여 복재신경을 포착합니다.
요약(Summary)
결국 무릎 안쪽 통증은 거위발점액낭염이나 복재신경 포착으로 발생하는데 이를 유발할 수 있는 원인근으로 봉공근과 내측광근이 주된 역할을 하는 것입니다. 위의 내용들을 총 정리해보자면,
①봉공근에 힘줄 견인점(TTP)이 형성되면 직접적으로 힘줄을 당겨 경골 내측에 골막 자극증상이 발생하고 거위발점액낭염이 발생할 수 있습니다.
②봉공근에 힘줄 견인점(TTP)이 형성되면 복재신경의 슬개골하분지를 포착하여 아리고 쓰린 양상의 감각신경성 통증이 발생할 수 있습니다.
③봉공근에 신경 포착점(NEP)이 형성되면 내전근관에서 복재신경을 직접적으로 포착해 무릎 안쪽과 종아리 안쪽 라인을 따라 감각신경성 통증이 발생할 수 있습니다.
④내측광근에 신경 포착점(NEP)이 형성되면 근간중격에서 복재신경이 포착되면서 무릎 안쪽과 종아리 안쪽 라인을 따라 감각신경성 통증이 발생할 수 있습니다.
진단(Diagnosis)
이학적 검사
①시진= 슬개골 하단에서 경골 내상과 주위로 소량의 부종이 보입니다.
②촉진 =
-거위발점액낭이 위치하는 경골 내상과에 압통이 있는지 지그시 눌러 확인합니다.
-봉공근과 내측광근에 압통이 있는지 근복을 지그시 눌러 확인합니다.
-경골 내상과 주위와 종아리 내측으로 pinch & roll(손으로 꼬집은 후 문질렀을 때)을 해서 쓰리고 따가운 양상의 감각신경성 통증이 있는지 확인합니다.
치료(Treatment)
기존의 거위발점액낭염의 경우 약물치료와 함께 거위발점액낭에 직접 스테로이드를 주사해주어 통증을 경감시키는 방법을 사용했습니다.
하지만 힘줄 및 점액낭에 스테로이드를 직접 주사하는 방법은 초기에만 유효할 뿐 반복적인 사용에 부담이 가기 때문에 이보다는 실제로 압통이 있는 봉공근과 내측광근을 직접 해소해주는 방법이 더 바람직하겠습니다.
①약물치료 = 비스테로이드 진통 소염제, 근육이완제 등을 사용합니다.
②통증주사치료 = 봉공근과 내측광근 근복에 압통이 있다면 국소마취제와 생리식염수를 혼합해 주사하여 통증 유발점을 해소해줍니다.
경우에 따라 트리암시놀론(Triamcinolone)을 섞어 사용할 수 있습니다.
지금까지 무릎 안쪽 통증을 유발할 수 있는 근육의 문제에 대해 살펴봤습니다.
실제 임상에서 봉공근과 내측광근에 주사치료를 시행하면 극적으로 통증이 줄어드는 것을 볼수 있으며 약물치료와 병행 시 예후도 훌륭하다는 것을 알 수 있습니다.
따라서 혹시 무릎 안쪽 통증이 발생한다면 관절, 연골의 문제를 생각하기 전에 근육에 문제는 없는지 진찰하고 이를 해소해주기 위해 먼저 접근할 필요성이 있겠습니다.
이상으로 포스팅을 마치겠습니다. 감사합니다.
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