이번 포스팅에서는 실제적으로 임상에서 어깨통증을 유발하는 질환들을 알아보도록 하겠습니다.
아마 중간중간 한 번씩 들어봤음직한 질환들이 나올 텐데 이 질환들의 원인은 무엇인지, 어떤 증상을 호소하고 어떤 경우에 통증이 생기는지, 치료 방법에는 무엇이 있는지 등을 살펴보도록 하겠습니다.
Ⅰ회전근개 질환(Rotator cuff syndrome)
ⅰ원인(Cause)
먼저 첫 번째로 회전근개 질환입니다. 회전근개 질환이란 회전근개 문제로 인해 발생하는 어깨통증을 말하며 충돌증후군(Impingement syndrome), 극상근 건염(Supraspinatus tendinitis), 점액낭염(Bursitis), 회전근개 파열(Rotator cuff rupture) 등 매우 다양합니다. 과거에는 회전근개 자체에 혈액 순환이 적은 부위가 있는데 이 부위가 손상에 취약해서 회전근개 질환이 발생한다는 의견(내재적 원인)과 충돌 현상이 회전근개 질환을 유발한다는 의견(외재적 원인)이 주된 원인으로 생각되었습니다. 하지만 최근에는 이런 내재적, 외재적 원인 뿐아니라 과사용(잦은 사용), 해부학적 기형 등 여러 원인이 복합적으로 작용해서 회전근개 질환이 발병한다고 생각하고 있습니다.
①잦은 사용 = 수영, 배구, 야구 등 어깨를 많이 쓰는 운동선수들은 특히 회전근개 질환에 취약하며 충돌증후군(Impingement syndrome)이 선행했다가 이차적으로 회전근개 질환이 발생하는 경우가 많습니다. 충돌 외에도 극상근, 소원근의 병적 단축이나 긴장으로 인한 골막자극성 통증 혹은 신경 포착으로 인한 신경성 통증이 유발되기도 합니다.
②퇴행 및 노화 = 나이가 들면 회전근개 건 병증이나 파열이 더 잦고 극상근 건의 부착부위인 대결절의 퇴행 변화로 인해 회전근개 질환이 더 잘 발생합니다.
③비정상적인 견봉 모양 =
-제 1형 편평한 형태(Flat type)
-제 2형 휘어진 형태(Curved type)
-제 3형 고리 형태(Hooked type)
견봉의 형태에 따라 더욱 잦은 충돌을 유발할 수 있으며 형태에 따라 제 1형(편평한 형태), 2형(전방 돌출 부분이 완만하게 휘어진 형태), 3형(전방 돌출부분이 갈고리로 휘어진 형태)으로 나누어볼 수 있습니다.
ⅱ증상(Symptom)
대부분의 사람들은 어깨관절에 경미한 불편감, 통증이 있다가 만성화되면서 과도한 움직임으로 통증이 급격하게 악화되는 양상을 보입니다. 이때 통증은 팔을 들어 올릴 때 심해지거나, 앉거나 서면 감소하고 누운자세나 밤에 다시 심해집니다. 운동 범위의 제약이 나타날 수 있는데 전방 굴곡이나 내회전 운동의 제약뿐 아니라 경과에 따라 모든 범위의 운동이 제한되기도 합니다. 운동에 대한 내용은 [해부학 1편]을 참고하시면 되겠습니다.
2021/01/04 - [상지통증] - 어깨통증 [어깨 관절 해부학 1편 어깨 뼈, 어깨 근육]
ⅲ진단(Diagnosis)
이학적 검사
①시진 = 만성적으로 진행되었을 시 회전근개 위축(Rotator cuff atrophy)이 보입니다. 특히, 극상근과 극하근에서 이런 양상이 두드러집니다.
②촉진 = 극상근 건(Supraspinatus tendon) 압통 유무를 확인합니다. 상완 대결절이 견봉 아래 있기 때문에 환자에게 뒷짐을 지도록 한 뒤(견관절의 신전 및 내회전), 대결절이 앞으로 나오게 해서 촉지합니다.
③운동 범위
운동범위 검사를 시행할 때는 관절 강직인지 근력저하인지 구분하기 위해 능동적, 수동적 운동 범위를 측정해야 합니다.
-능동적, 수동적 운동 범위 = 능동적 운동 범위에 제한이 있고/수동적 운동 범위는 유지된다면 극상근의 근력저하를 나타냅니다.
-통증궁(Painful arc) = 40-120도 부분에서 능동적 움직임에 통증이 있습니다.
④운동기능검사 =
-Neer test =
환자를 앉힌 후 견갑을 앞으로 밀면서 환자의 팔을 수동적으로 머리위로 들어 올립니다. 통증궁(Painful arch) 60도에서 통증이 있다면 양성이며 상완이 견봉쇄골궁(Acromioclavicular arch)과 충돌이 있음을 시사합니다.
-Hawkin‘s test = 어깨 관절은 90도 굴곡시키고 팔꿈치도 90도 굴곡시켜 팔이 가슴앞을 지나게 한 후(ㄱ자로 환자 가슴앞으로 오도록), 팔을 강하게 내회전 시킵니다. 이때 통증이 유발된다면 양성이며 극상근 건(Supraspinatus tendon)이 부리견봉인대(Coracoacromial ligament)와 충돌이 있음을 시사합니다.
-Empty can test = 어깨를 90도 굴곡해서 팔을 지면과 수평하게 든다음 빈캔을 거꾸로 쥔듯이 180도 내회전해서 엄지손가락이 바닥을 향하도록 한뒤 환자의 팔을 아래로 눌러 환자가 이 힘에 저항하도록 합니다. 이때 통증이 유발된다면 양성이며 극상근(Supraspinatus) 혹은 극상근 건(Supraspinatus tendon)의 문제를 시사합니다.
⑤영상 검사
-단순 방사선 검사 =
초기에는 정상, 질환이 진행하면서 견봉 뼈 돌기 혹은 석회화 침착 등이 보이기도 합니다.
-관절 조영술 = 회전근개 전층 파열 시 조영제가 관절강내로 유출됩니다.
-초음파 검사 = 회전근개 건병증(Tendinopathy), 파열, 점액낭염 등을 진단하고 치료하는데 도움이 되지만 정확한 판독이 어렵고 검사자의 숙련도에 따라 결과가 많이 달라집니다.
-자기공명 영상 = 가장 널리 받아들여지고 있는 검사방법으로 회전근개 건 이상 및 점액낭의 활액 증가 소견 등을 관찰할 수 있습니다.
ⅳ치료(Treatment)
회전근개 진환은 일차적으로 비수술적 치료 요법을 시행합니다.
①비수술적 치료 요법
특히 회전근개의 파열이 동반되지 않았거나 부분 파열이 동반된 경우(=아직 근력이 남아 있을 때) 비수술적 치료 요법을 시행합니다. 비수술적 치료에도 수개월 동안 차도가 없다면 수술적 요법을 고려해 볼 수 있습니다. 질병 초기에는 보존적 치료 요법이 우수한 임상적 효과가 있다고 알려져 있으며 파열의 경우에도 60%에서 좋은 결과가 있었다고 합니다.
-비스테로이드계 진통 소염제를 사용합니다.
-근육이완제 = 근긴장을 줄여주어 골막 자극 증상이나 신경 포착에 의한 통증을 경감시켜줄 수 있습니다.
-스테로이드를 관절내 직접 주입할 수 있습니다.
-물리치료 = 운동요법 시행 시 통증을 유발하지 않는 범위에서 시행하는 것이 바람직합니다.
-통증주사요법 = 근육 이완제와 더불어 근육의 병적인 단축이나 긴장으로 인한 골막 자극성 통증 및 신경 포착에 의한 통증을 줄여줄 수 있습니다. 건이나 인대의 완전 파열이 아니라면 약물 요법과 병행하였을 때 진통효과를 더 길게 가져갈 수 있습니다.
②수술적 치료 요법
전층 파열 중에서도 앞으로 활동이 많을 것으로 생각되는 젊은 환자, 강한 외력에 의한 손상으로 생각되는 외상성 파열, 심각한 기능 이상 및 근력저하가 동반된 경우 수술적 요법을 시행합니다.
-어깨 관절경, 개방술 등이 있습니다.
Ⅱ석회화건염(Calcific tendinitis)
ⅰ원인(Cause)
석회화건염에서 어떤 기전으로 석회가 건에 침착되는지 명확히 밝혀지지 않았지만 퇴행 변화가 가장 주된 원인으로 생각되고 있습니다. 주변 조직의 저산소화 상태나 국소 압박 등도 석회 침착을 유발할 수 있는데 회전근개 건 주변으로 자주 발생하며 특히 극상근 건에서 빈도가 높습니다.
석회화의 단계는 형성기, 휴지기, 흡수기로 나누어집니다. 하지만 흡수 기전 역시 명확히 밝혀져 있지 않습니다.
즉, 왜 생기는지 왜 자연적으로 치료되는지 명확히 밝혀져 있지 않은 질환입니다.
ⅱ증상(Symptom)
매우 극심한 통증이 갑작스럽게 시작된다는 특징이 있습니다. 화학적 종기(Chemical furuncle)라고도 하며 급성으로 어깨통증이 발생한 경우에 반드시 석회화 건염을 생각해봐야 합니다. 대부분의 환자에서 석회화건염 전 외상 과거력은 없지만 간혹 경미한 외상 및 활동 후에 발생하기도 합니다. 석회화건염의 통증은 주로 어깨 관절 아랫부분에서 시작되어 삼각근을 따라 방사되며 아픈 부분 쪽으로 돌아 눕기 힘든 경우가 많습니다. 급성인 경우 2주 정도 통증이 유지되며 만성인 경우는 3개월 이상 증상이 지속되기도 합니다.
ⅲ진단(Diagnosis)
①시진 = 육안으로는 어깨에 특별한 외형적 변화는 보이지 않습니다
②촉진 = 상완의 대결절 부위에 심한 압통이 있습니다.
③운동 범위 및 운동 기능 검사 = 능동 및 수동 운동에 제한이 있습니다. (어깨의 굴곡 및 외전 제한, 외회전은 유지됩니다.)
④혈액검사 = 혈액검사상에서는 특별한 소견없이 정상을 보이는 경우가 대다수 입니다.
⑤영상검사 =
-단순 방사선 촬영 = 석회화가 관찰되며 주로 2-3cm의 타원형 형태로 견봉하 공간에서 관찰됩니다. 크기가 매우 작을 때는 점상으로 나타나기도 합니다.
ⅳ치료(Treatment)
대부분 비수술적 치료로 증상이 호전되며 약물로 증상 조절이 잘 되나 호전이 없다면 극상근 건이나 견봉하 공간에 직접 스테로이드를 주입하는 통증주사치료를 시행해 볼 수 있습니다
①비수술적 치료 요법
-비스테로이드계 진통 소염제를 사용할 수 있습니다.
-마약 제제= 통증이 심할 시 사용해볼 수 있습니다.
-부목 or 벨포 붕대법(Velpeau bandage) = 급성인 경우, 단기간 고정해서 시행해 볼 수 있으며, 2주 이상 고정은 금기입니다.
-통증주사치료 = 이때는 석회화를 줄이기 위해 스테로이드 제제를 사용하는데 반드시 석회가 침착된 부위에 정확히 주입할 필요는 없으며 단순 견봉하 주입만으로도 증상이 완화되는 경우가 많습니다.
-체외충격파쇄석술을 시행할 수 있지만 효과는 미진합니다.
②수술적 치료 요법
여러가지 비수술적 치료 요법을 2개월 이상 시행해도 증상의 호전이 없고 점점 심해지거나 일상생활에 지장이 있을 경우 수술적 요법을 시행해 볼 수 있습니다.
-어깨 관절경 = 요즈음에는 최소한의 침습으로 관절경을 통해 제거하는 추세입니다.
-개방술
이번 포스팅에서는 어깨통증을 유발하는 질환 중 회전근개 질환(Rotator cuff syndrome)과 석회화 건염(Calcific tendinitis)에 대해 알아 보았습니다.
사실 회전근개 질환은 석회화가 동반되는 경우도 있고 석회화 검염의 경우도 극상근에서 호발하면서 주변 회전근개와 관절 기능에 영향을 주어 결국에는 회전근개 질환이 동반되는 경우가 있습니다. 따라서 이 두가지 질환을 엄격하게 구분하는 것보다는 동시에 이환되어 있는지를 판단하여 치료에 임해야합니다.
다음 포스팅에서는 상완 이두근과 관련된 어깨통증 질환에 대해 알아보도록 하겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.
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