<허리통증을 유발하는 천장관절 증후군이란?> 치료

앞선 포스팅에서 천장관절 증후군의 진단 중 가장 확실한 방법은 진단적 차단술 후에 관절낭에 유의미한 통증 감소가 있는지 여부였습니다.

2021.02.09 - [근골격계 통증/허리통증] - <허리통증을 유발하는 천장관절 증후군이란?> 진단

<허리통증을 유발하는 천장관절 증후군이란?> 진단

 

이처럼 진단적 차단술은 천장관절 증후군의 진단 및 치료 방법으로 시행할 수 있는데 이외에도 천장관절 증후군의 치료 방법에는 어떤 방법들이 있는지 알아보겠습니다.

 

천장관절 증후군의 치료

천장관절통의 치료는 다학제적 접근(Multidisciplinary approach)이 최선이며, 반드시 보존적 치료(투약치료, 인지행동치료, 도수정형의학, 운동 및 재활치료, 정신건강의학적 평가 등)와 중재적통증 치료를 같이 시행해야 합니다.

 

보존적 치료(Conservative management)

천장관절통의 보존적 치료의 목표는 통증을 유발할 수 있는 천장관절 주변의 기저 원인을 교정하는 것입니다. 

깔창(Shoe lift)

 

Clinical leg length measurement. A) Clinical leg length was measured by palpating the iliac crest and the posterior superior iliac spine. B) Spacers were underlayed until the pelvis was judged to be horizontal.   Source:ResearchGate

 

깔창을 통한 신발 높이의 조절과 물리치료로 진성 그리고 기능성 하지 길이 차이(Leg length discrepancy)를 치료할 수 있습니다

 

운동치료(Physical therapy)

운동 치료는 천장관절통 환자들에게 있어서는 특히 더 효과적입니다. 천장관절통 환자들을 대상으로 두 달반 동안 운동 프로그램을 실시한 결과 모든 환자들에서 현저한 통증 완화를 보였고 근전도검사(Electromyography, EMG) 결과도 정상으로 회복되었기 때문입니다.

 

①가동 범위 운동 = 체간과 고관절의 유연성을 증진시키고 슬와부근육(Hamstring muscle)을 신전시킬 수 있습니다.

 

②후천장 골극(PSIS)과 아래 천장관절에 대한 측방 자세 도수 교정술 = 뻣뻣한 천장관절을 유연하게 합니다.

 

관절 도수 교정술 후 운동 요법은 천장관절 증후군의 재발을 예방하는 데 효과적이라고 알려져 있습니다.

 

약물치료

천장관절 증후군에서 교정해야 할 기저 원인이 있다면 운동 치료가 효과적이겠지만 교정 가능한 병인이 없는 대부분의 환자들 경우에서는 다과학적인 치료 요법 중의 하나로 약물치료를 고려해 볼 수 있습니다.

 

2주 정도의 비스테로이드성 소염제진통제(NSAIDS) 복용이 추천되며, 그 외 근육이완제와 삼환계 항우울제 등의 사용을 고려해 볼 수 있겠습니다.

 

 

중재적통증치료(Interventional pain management)

천장관절 증후군에서 보존적 치료에 반응이 없다면 중재적 시술을 시행할 수 있습니다.

 

천장관절 주사(Sacroiliac joint inject)

국소마취제와 스테로이드를 관절의 인대 안쪽에 (Intraarticular) 주사할 경우 환자들의 50-80%는 즉각적인 통증의 호전이 흔히 관찰되고, 12시간 내에 90%의 환자들이 호전되는 것을 볼 수 있습니다.

 

주사치료를 받았던 환자를 추적 조사한 결과 81%에서 9개월 정도 만족스러운 결과를 보였고, 10±5개월 정도 지속되는 만족스러운 제통 효과를 보였습니다.

 

중재적 시술은 3가지 방법으로 시행할 수 있습니다. 해부학적인 지표를 사용하여 시행하는 블라인드 방법(Blind technique), 투시 검사장치 유도하 방법(C-arm guided technique), 초음파 유도하 방법(Ultrasound guided technique) 등 입니다.

 

①투시검사장치유도하 천장관절주사법(C-arm guided technique)

천장관절 주사의 경우 투시검사장치(X-ray) 유도하에 시행하는 것을 추천합니다.

 

Intra-articular injection of sacroiliac joint with contrast in anterior-posterior view. Source:ResearchGate

 

시술의 전반적인 과정은 다음과 같습니다.

 

먼저 환자를 복와위로 눕히고, 투시검사장치를 시술대에 수직으로 위치한 후, 관절 하부를 확인합니다. 다음으로 환자 위에 위치한 영상증폭장치(Intensifier)를 증상이 있는 부위의 반대쪽으로 측방 경사(Oblique tilting)를 주는데 천장관절의 최하부가 가장 넓고, 관절의 전후가 겹쳐 내외측 선이 두 개로 분명하게 보이도록 기울입니다.

 

여기서 바늘의 자입부는 관절의 최하부이며 청결소독을 시행하고 자입부를 국소 마취한 후에 22G 척추 천자침을 삽입하여 관절낭과 인대를 뚫고 진행합니다. 그 후 조영제를 1 mL 주사한 후 영상증폭장치로 관절의 윤곽을 확인합니다.

 

마지막으로 천장관절을 확인 한 후 국소마취제(로피바카인 Ropivacaine 등)와 스테로이드(트리암시놀론 Triamcinolone등)을 적당량 섞어 주사합니다. 천장관절 부위의 통증이 75% 이상 줄어들면 ‘확실한 반응’을 보인 것으로 생각하면 됩니다.

 

②초음파유도하 천장관절주사법(Ultrasound guided technique)

시술의 전반적인 과정은 다음과 같습니다.

 

Bilateral sacroiliitis with degenerative joint disease in a 35‐year‐old woman: CT‐correlated sonographic anatomic characteristics of the SI joint, posterior appearance, in the prone position.  A , Gray scale transverse sonogram showing the posterior aspect of the left SI joint as a hypoechoic cleft area (double arrow) between the echogenic lines representing the posterior contour of the sacrum medially and iliac bone laterally (single arrows).  B , Axial CT scan showing the posterior portion of the left SI joint, obtained at same level and magnified as corresponding to the sonogram. At the top left, the related CT cross section of the lower third of the SI joint is shown with the marked posterior region of the left joint.  C , Schematic drawing showing the sonographically guided technique. The sectional anatomic structures of the left SI joint, the transducer, and the intra‐articularly placed needle are shown. SIJ indicates SI joint; SP, spinous process; and Tr, transducer. Source: Sacroiliac Joint Injections Performed With Sonographic Guidance Author:Mehmet Zekai Pekkafalı MD

먼저 환자를 복와위로 눕히고, 베개를 배 밑에 놓아 요추의 전만을 줄입니다.

 

다음으로 우선 상후장골극(PSIS, Posterior Superior Iliac Spine)를 확인하고, 여기에 초음파 탐색자를 횡(transverse scan)으로 위치 시킵니다. 여기서 초음파 탐색자를 약간 바깥을 향하게 기울인 후 상후장골극-천장관절-외천골능(Lateral sacral crest)-후천골공(Posterior sacral foramen)-내천골능(Medial sacral crest)-정중천골능(Median sacral crest)이 한 화면에 보이게 합니다.

 

그 후 In plane 기법 혹은 Out of plane 기법으로 시술을 진행합니다.

 

In plane 기법

source: Researchgate

source: Researchgate

탐색자를 현 위치에서 환자의 머리쪽 약간 위로 수평 이동하면 제1 후천골공이 내측으로 보이는데, 이곳이 천장관절 상부입니다.

 

이때는 천장관절이 장골 밑에서 후 내측을 향하여 열리기에 탐색자 내측에서 in plane 기법으로 바늘을 접근해야 합니다.

 

Out of plane 기법

탐색자를 상후장골극에서 환자의 다리쪽으로 약간 아래로 내리면서 스캔하면 상후장골극이 사라지면서 천장관절이 바로 화면 상방을 향하여 열리는데 이 곳이 바로 천장관절의 하부입니다. 이처럼 하부에서 접근할때는 주로 out of plane 기법을 사용하여 바늘을 탐색자 가운데 하방에서 접근시켜 진입합니다.

 

cf) 여기서 더 아래로 탐색자를 내리면 장골과 천장관절이 사라지면서 대좌골절흔(Greater sciatic notch)이 확인되고 다음에 기술될 이상근(piriformis muscle)이 보이게 됩니다.

 

정리하면, 천장관절 상부는 제1 후천골공 레벨에 발견되며 천장관절 상부는 섬유 관절이기에 증식치료(Prolotherapy)를 주로 사용합니다.

 

천장관절 하부는 제2 후천골공 레벨에서 발견되며 상후장골극 바로 내측 아래에 제2 후천골공이 발견됩니다. 천장관절 하부는 윤활 관절이므로 관절 내 스테로이드를 주로 사용합니다.

 

초음파 유도하 천장관절 주사법의 단점

방사선 투시검사장치 혹은 CT 유도하와 비교하여 관절강내보다는 관절 주위 주사가 될 가능성이 높고(투시장치를 이용하면 조영제을 통해 관절 내로 들어가는 것을 직접 확인할 수 있습니다.), 혈관 내 주사를 발견하지 못할 수 있습니다.

 

초음파 유도하 천장관절 주사법의 장점

그럼에도 불구하고 방사선 피폭의 우려가 적고 외래에서 쉽게 이용 가능한 장점이 있어 임상에서 사용이 증가되고 있는 추세입니다.(아직까지는 수가 문제로 인해 C-arm을 이용한 방법을 더 많이 사용하고 있습니다.)

 

중재적 시술의 부작용

중재적 시술은 점점 그 사용이 증가되고 있음에도 불구하고 출혈, 감염, 일시적인 하지 약화 그리고 일시적인 배뇨장애 등 같은 부작용 때문에 시술 시 주의를 기울여야 합니다.

 

여기서 하지의 일시적인 약화는 천장관절 하부와 비슷한 깊이에 존재하는, 좌골신경의 부분 차단 때문인 것으로 생각됩니다.

 

좌골 신경의 차단은 국소마취제의 관절 밖으로의 유출이나 척추 천자침의 부적절한 거치 등으로 인해 발생합니다.

 

신경제거술(Neuroablation)

위의 진단적 차단술을 진행했음에도 불구하고 장기간 증상이 지속된다면 중재적 시술의 일종인 고주파 신경제거술 같은 신경파괴 기법이 좋은 치료 방법이 될 수 있습니다.

 

이와 관련하여 배측 일차지(Dorsal primary ramus)의 외측지(Lateral branch)를 표적으로 하는 고주파 절제술에 대한 여러 연구가 있었는데, 대부분의 경우 60% 이상의 환자에서 적어도 6개월 이상 통증 완화가 지속되었다고 보고하고 있습니다.

 

다만 천장관절 고주파 치료 시 대부분의 환자들에 있어서 시술 후 약 5-10일 정도 일시적인 통증의 악화를 호소하는데 이는 시술 관련 조직 손상과 일시적인 신경염(Neuritis) 때문으로 생각됩니다.

 

수술적 치료

수술적 방법의 하나로 천장관절 유합술은 이전부터 골절, 탈구/불안정성과 퇴행성 변화에 따른 이차성통증 치료에 사용되어 왔습니다.

 

그러나 이러한 적응증들 중 천장관절병증은 아직 가장 논란이 되고 있는 부분입니다. 연구 과정에서 빈약한 선발기준과 다양한 측정 결과치 등 여러 교란 인자들에 의해 결과가 제한되었기 때문입니다.

 

최근의 연구에서는 천장관절염 환자에게서 천장관절 융합술을 시행하는 것은 제한된 근거(Limited evidence)를 보인다는 결론이 있는데 실질적으로 중재적 시술이 가장 좋은 치료법이며 수술적 치료는 임상에서 잘 시행하고 있지는 않습니다.

 

결론

따라서 천장관절 증후군의 치료 전략은 관절강내 스테로이드 주사를 우선적으로 시도해보고, 효과가 없거나 단기간의 효과를 보이는 경우 제5 요추 후지(Dorsal ramus)와 제1-3 천추 외측지에 대한 냉각(혹은 박동성) 고주파 치료를 시행하면 되겠습니다.

 

읽어주셔서 감사합니다.