<허리통증을 유발하는 천장관절 증후군이란?> 진단

저번 포스팅에서 천장관절의 해부학을 통하여 천장관절 증후군이 발생하는 원인에 대해 다뤄봤다면 이번에는 천장관절 증후군(Sacroliliac joint syndrome)의 진단 방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.

 

천장관절 증후군의 진단(Sacroiliac joint syndrome)

병력, 증상 및 징후

먼저 천장관절통(Sacroiliac pain)은 하부 요통의 다른 원인들과 구분하기가 힘들고, 병력 청취 및 이학적 검사상 하나의 증상 혹은 징후만으로는 진단하기 어려운 점이 있습니다.

 

그래서 만약 천장관절 증후군이 의심되는 상황이라면 병력 청취, 이학적 검사와 함께 진단적 신경차단술을 꼭 시행해야 합니다. 천장관절의 문제가 하부 요통과 관련이 있다면 진단적 차단술 후에 요통이 감소하는 것을 확인할 수 있기 때문입니다.

 

다음과 같은 소견이 있을 때 진단적 천장관절차단술(Sacroiliac joint block)을 우선적으로 고려해볼 수 있습니다.

①주로 제5 요추(L5) 아래 국한되어 있는 통증, ②앉아있다가 일어날 때 악화되는 통증, ③천장관절의 압통(Tenderness) 등 입니다.

 

여기서 천장관절통은 근근막통증(Myofascial pain), 척추 후관절통증(Facet joint), 그리고 추간판통증(Disc) 등의 다른 역학적 원인과 달리 흔히 일측성으로 통증이 발생하며 분명한 유발 사건이 있다는 것(외상 혹은 갑작스러운 고관절의 회전)을 알고 있어야 합니다.

 

통증양상

천장관절에서 기인한 통증은 다음과 같은 부위로 방사통(Radicular pain)이 발생할 수 있습니다.

 

Types of pain distribution patterns in sacroiliac joint arthropathy. Type A has pain distribution in the lower back, gluteal region, and lateral aspect of the thigh; Type B is similar to type A but with the addition of groin pain; Type C has pain in the lower back and posterior aspects of the gluteal region; Type D combines type C and groin pain; Type E, not depicted here, indicates the undetermined pattern. Source:ResearchGate

 

①둔부로부터 동측 대퇴 전면부로 방사되는 통증, ②서혜부와 허리 그리고 대퇴 후면을 거쳐 하부 대퇴로 방사되는 통증 입니다.

 

또한 대부분의 환자들은 동측 둔부의 통증을 호소하며, 간혹 대퇴 상부의 후외측으로 뻗는 방사통을 호소합니다.

 

실제 천장관절 차단술로 확진된 50명의 환자를 대상으로 한 후향적 연구(Slipman 등이 시행)에서 가장 흔한 통증 양상은 둔부통(94%), 하부 요통(72%), 동측 하지로의 방사통(50%), 서혜부(14%), 상부 요통(6%), 복부(2%) 순이었습니다.

 

이학적 검사

Three-dimensional inferior view of the pelvis. Source:ResearchGate

천장관절증후군 환자들은 이학적 검사상 흔히 천장관절 후방과 천골 고랑(Sacral sulcus)에 압통을 호소하고, 다른 신경학적 증상의 호소는 관찰되지 않습니다.

 

천장관절부전(Sacroiliac dysfunction)을 확인하기 위하여, 천장관절에 부하를 가하는 여러 종류의 유발검사들이 흔히 사용되고는 있습니다.

 

Compression test (Approximation test), Distraction test (Gapping test), Patrick's sign (FABER test), Gaenslen’s test (Pelvic torsion test), Thigh thrust test (posterior shear test), Fortin’s finger test, Gillet‘s test 등 입니다.

 

그러나 이러한 선별 유발 검사(Screening provocative tests)들만으로는 천장관절부전을 명확히 진단하거나 아니면 통증의 다른 원인 질환들을 완전히 배제하지는 못합니다.

 

또한 천장관절통의 진단에 있어 유발인자와 호전 인자를 알아보는 것 외에 진단적 가치가 별로 없습니다.

오히려 천골 고랑의 압통, 천장관절 부위의 통증 둔부통, 그리고 환자가 상후장골극(PSIS) 부위가 아프다고 직접 가리키는 것 등이 다른 검사들보다 진단적 민감도(Sensitivity)에서 더 높은 것으로 알려져 있습니다.

 

정리하면, 이러한 유발검사들은 환자의 병력과 호소하는 증상들이 천장관절의 문제를 강력히 시사하지만 통증을 일으킬 수 있는 다른 원인 질환들이 배제되고 나서야 천장관절증후군을 확진하는데 있어 부가적인 가치가 있는 겁니다. 즉, 위의 선별 검사가 양성이라 하더라도 다른 원인이 배제되고 나면 비로소 천장관절을 의심할 수 있는 것입니다.

 

 

영상진단

천장관절 증후군이 의심될 때 시행해 볼 수 있는 영상검사는 다음과 같습니다.

 

①방사선 동위원소를 이용한 골스캔(Bone scan) =

Three Phase Bone Scintigraphy showing increased uptake in the both sacroiliac joints with more intense on right side. Three phase bone scintigraphy performed three days after admission showing increased uptake of Tc-99m-methylene diphosphonate (MDP) in the region of the both sacroiliac joints with more intense on right side (arrow). There are no abnormal increased blood flow and blood pool in both sacroiliac joints and pelvic bones. Sacroiliac joint-to-sacrum (SIS) ratio showed 2.06 on right side and 1.68 on left side of sacroiliac joint.  Source:ResearchGate

특이도 (Specificity)는 90-100%로 매우 높지만, 민감도 (Sensitivity)는 13-46%로 낮아서 골스캔만으로는 대부분의 환자를 놓칠 가능성이 높습니다.

 

②단순 방사선 촬영(X-ray) =

X-ray shows inflammatory changes in the sacroiliac joint (class I bilateral sacroiliitis).  Source publication Source:ResearchGate

천장관절 간격의 협소화 그리고 골화가 보일 수 있습니다.

 

③전산화단층촬영(CT) =

C.T. scan of sacroiliac joints. Note the calcification of the interosseous ligament on the right side. Source:ResearchGate

관절의 변형과 관절면이 매끄럽지 못한 것 등이 관찰될 수 있습니다.

 

④자기공명영상(MRI) =

MRI of the sacroiliac joints revealed bilateral sacroiliitis. Source:ResearchGate

강직 척추염 같은 척추 관절병증(Spondyloarthropathy)이 있을 때 시행하면 천장관절의 염증과 연골의 파괴의 정도를 확인할 수 있습니다.

 

하지만 영상검사들에서 위와 같은 소견들이 보이더라도 통증의 원인이 하부 요추의 다른 질환임을 배제하기는 어렵습니다.

 

과거부터 진단적 차단술과 영상의학적 결과를 연결시키기 위한 연구가 많이 진행되었지만 명확한 결론을 내리진 못했습니다.

 

진단적 차단술

천장관절 증후군의 가장 확실한 진단법은 진단적 차단술입니다. 세계통증연구학회(IASP) 진단기준 상 천장관절 증후군은 다음과 같이 기술하고 있습니다.

‘확진을 위해 국소마취제를 천장관절 내로 주사했을 경우 통증이 반드시 사라야 한다’.

진단적 차단술은 ‘관절내(Intra-articular)로 주사’하는 것이 원칙입니다. 소용량(〈2 mL)의 국소마취제를 이용하여 천장관절을 차단합니다.

 

만약 주사액의 일부가 주위의 인대나 근육으로 흘러나가면, 진단적 관절낭 주사가 주위 연조 직을 마취하는데 불충분하여 천장관절 복합체로부터 오는 통증의 실제 유병률이 다소 낮게 평가될 수 있습니다. 즉, 약이 주변으로 새면(잘못된 위치에 주입되면) 관절낭통증 감소가 유의미하게 일어나지 않는다라는 말입니다.

 

이 때문에 진단적 차단술에 의해서 관절낭의 통증이 감소하는지 제대로 평가하기 위해서 서로 다른 반감기를 가진 두 가지의 국소마취제를 사용하거나 위약과 비교하는(Placebo controlled), 이중 차단술(Double-blocks)을 시행하기도 합니다.

 

이에 대한 내용은 추후 천장관절 증후군의 치료에서 자세히 다뤄보도록 하겠습니다.

 

감별진단

다음은 천장관절 증후군과 구별해야 할 질환들입니다. 이런 질환들이 배제되고 나서야 비로소 천장관절 증후군이라고 확진할 수 있습니다.

 

척추관절병증(Spondyloarthropathy), 강직척추염(Ankylosing spondylitis), 반응관절염(Reactive arthritis), 건선관절염(Psoriatic arthritis), 요천추 신경근 압박, 척추 후관절성 통증, 둔부통, 자궁내막증,근막통증, 이상근 증후군 등 입니다.

 

몇몇 질환들은 제가 앞선 포스팅에서 다룬 적이 있기 때문에 아래 글을 참고하시면 될 것 같습니다.

2021/01/30 - [허리통증] - 허리통증에 대하여[어떤 질환이 허리통증을? 1편]

허리통증을 유발하는 질환들 -1

 

이상으로 천장관절 증후군(Sacroiliac joint syndrome) 진단에 대한 포스팅을 마치겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.