허리통증의 원인과 진단 방법에 대해 알아봅시다.

허리통증의 원인과 진단 방법에 대해 알아봅시다.

 

이번 포스팅에서는 허리통증이 있을 때 통증의 원인을 진단하기 위해 시행할 수 있는 방법들에는 어떤 것들이 있는지 알아보도록 하겠습니다.

그전에 먼저 허리통증(요통)이 왜 발생하는지 알아야 증상에 따라 적절한 진단 방법을 선택할 수 있습니다.

 

Ⅰ허리통증의 원인

먼저 허리통증(요통)은 왜 발생할까요??

요통은 주로 근육(Muscle), 인대(Ligament), 후관절(Facet joint), 천장관절(SI joint), 추간판(Disc) 등 허리 주위 구조물들이 유해 자극(외력, 무리한 움직임 등)에 노출되었을 때 유발되며, 경막의 기계적 또는 화학적 자극에 의해 유발되기도 합니다.

 

ⅰ허리통증의 양상

보통 환자들에게 허리통증이 생겼을 때 다음과 같은 통증 양상이 나타납니다.

 

①방사통(Radicular pain)

A. Patterns of lumbar facet joint pain based on descriptions of multiple authors. Source: Manchikanti L, et al. Low back and lumbar radicular pain. In: Manchikanti L, et al (eds). Clinical Aspects of Pain Medicine and Interventional Pain Management: A Comprehensive Review. ASIPP Publishing, Paducah, KY, 2011, pp 87-114 (244). Source:ResearchGate

방사통(Radicular pain)은 원래의 허리통증이 다른 부위로 뻗어나가는 형태로 나타나는 것을 말합니다. 주로 요추나 천추 신경이 자극될 때 나타나고, 그 신경이 지배하는 부위에 국한되어 분포합니다. 대부분의 허리통증은 방사통이 동반되는데 이는 허리통증의 원인으로 척추 주위 신경이 특히 연관성이 높다는 것을 시사합니다. 방사통의 통증 양상은 찌르는 듯하거나 저림(Numbness) 및 따끔따끔함(Tingling) 등으로 나타날 수 있고, 띠모양으로 하지까지 이르기도 합니다.

 

②연관통(Refferred pain)

MTrP referred pain patterns (reproduced with permission from MEDICLIP, Manual Medicine 1 & 2, Version 1.0a, 1997, Williams & Wilkins) Source:ResearchGate

연관통(Referred pain)은 실제적으로 허리통증이 일어나는 부위와 멀리 떨어진 곳에서 나타나는 통증을 말합니다. 대체로 쑤시는 듯한 통증을 보이고, 고정된 위치에 발생하는 경향이 있으며, 정확한 경계는 확인하기 어렵습니다.

 

ⅱ허리통증과 연관된 질환

과거에 만성 요통의 원인일 것으로 여겨졌던 퇴행성 질환들 중 척추용해증(Spondylosis)이나 척추앞전위증(Spondylolisthesis)은 통증의 원인이 될 수도 있지만, 정상적인 연령 증가에 따른 변화인 것으로 생각되기도 합니다.

종양이나 감염에 의해 요통이 발생하는 것은 매우 드물며, 유병률은 약 5% 정도입니다. 근육이나 인대의 염좌(Sprain), 분절 기능 이상(Segmental dysfunction), 그리고 통증유발점(Trigger point)은 국제통증연구학회(IASP)에서 만성 요통의 원인으로 이론적으로는 인정하고 있으나, 아직 이 질환들에 대한 검증된 진단법은 없는 상태입니다.

 

이와 관련하여 허리통증과 연관된 질환들은 다음 포스팅에서 자세히 다뤄볼 예정입니다.

 

그렇다면 허리통증을 유발하는 원인이 무엇인지 진단하기 위해서 어떻게 접근해야 하는지 지금부터 알아보도록 하겠습니다.

 

 

Ⅱ환자의 평가 및 진단

ⅰ병력(History talking)

①허리통증(=요통, Lumbar pain) 양상에 대해 물어봅니다.

허리통증의 상태에 대해서 자세하게 평가하는 것은 중요하며 다음과 같은 사항을 물어봐야 합니다.

①-1. 허리통증이 자연적으로 발생하였는지 혹은 외상 후에 발생하였는지(처음 통증이 발생한 상황)
①-2. 허리통증이 지속적인지 아니면 간헐적인지(허리가 계속 아픈지 혹은 아팠다 안아팠다하는지)
①-3. 허리통증이 처음과 비교해서 점점 심해지는지 혹은 완화되는지
①-4. 허리통증을 악화시키는 혹은 완화시키는 요인은 무엇인지(자세, 동작)
①-5. 허리통증이 아침에 자고 일어나면 심한지 혹은 밤에 잘 때 심해지는지(자고 일어나면 더 아픈지 혹은 허리를 사용하고 나면 더 아픈지)

 

②방사통(Radicular pain)의 유무를 물어봅니다.

발살바 조작(Valsalva maneuver)이나 기침 등 척수 내 압력을 증가시키는 요인에 의해 통증이 증가하는지 알아보고, 이럴 경우 추간판성 통증(Discogenic pain)을 의심해 볼 수 있습니다.

 

③연관통(Refferred pain)의 유무를 물어봅니다.

후관절 증후군(Facet joint syndrome)에서 허리통증뿐만 아니라, 허리와 멀리 떨어진 둔부, 대퇴부, 하지 및 족부까지 통증을 호소할 수 있습니다.

 

ⅱ이학적검사(Physical examination)

①감각 = 솜이나 핀을 이용하여 감각 이상이 있는 부위를 확인합니다.

②운동력 = 무릎, 발목, 엄지발가락, 발바닥을 굴곡 및 신전시켜 힘을 알아봅니다.

③반사 작용 =

Source:Wikimedia commons, Author::Wellcome Collection gallery

환자에게 앉은 자세를 취하게 하고 시행하는 것이 보통입니다.

슬개반사(Patellar reflex)가 저하되거나 소실 = 제3, 4 요추 신경근의 이상

아킬레스건 반사(Ankle jerk)가 저하되거나 소실 = 제1 천추 신경근의 이상

 

cf) 요천추부(Lumbosacral area) 신경학적 검사

Level	통증	감각이상	근력이상	반사이상
L3	앞 넓적다리 및 무릎	안쪽 넓적다리 및 무릎	대퇴사두근, 장요근, 고관절모음근	무릎반사, 모음근 반사
L4	안쪽 다리	안쪽 다리	전경골근, 대퇴사두근	무릎반사
L5	바깥쪽 넓적다리 및 다리	바깐쪽 다리, 발등, 엄지발가락	발가락 신전근 및 굴곡근, 발등굽힘근, 발목내번 및 외번근, 고관절벌림근
S1	뒤 넓적다리, 장딴지, 발꿈치	발바닥, 바깥쪽 발 및 발목, 넷째 및 다섯째 발가락	비복근, 대퇴이두근, 대둔근, 발가락 굴곡근	아길레스건반사

 

④척추 압박 = 

Main spinous processes for detecting the contour of the thoracic and lumbar spine Source:ResearchGate

환자를 엎드리게 하여 요추의 가시돌기(Spinous process) 및 후관절(Facet joint)을 압박해 봅니다. 신경근의 압박이나 자극 증상이 있는 경우 이환 부위 쪽을 압박해 보면 통증을 호소합니다.(천골 쪽에는 대부분 압통이 없습니다)

 

⑤하지직거상 검사(Straight leg raise test) = 

Straight leg raise test. An angle formed with the torso between 70 ° and 90 ° is considered normal, whereas an angle of less than 70 ° suggests hamstring muscle shortening.  Source publication Source:ResearchGate

요추 신경근 자극으로 인한 통증을 재현하는 검사로 아픈 쪽 다리를 잡고 무릎 위를 가볍게 누르면서 하지를 수동적으로 들어 올립니다. 신경근의 긴장이 30도 이하에서부터 나타나면 추간판 탈출증(Disc herniation)을 의심해 볼 수 있습니다.

 

cf) Crossed straight leg raising test

반대편 다리를 들어 올려 검사하는 방법으로 하지직거상 검사에 비해 민감도는 떨어지지만 특이도는 높습니다.

 

⑥고관절 회전 = 고관절의 굴곡-외전-외회전 및 굴곡-내전-내회전을 통해 고관절 질환 및 다른 질환들을 배제할 수 있습니다.

⑦맥박 촉지 = 방사통(Radicular pain)이 의심되면 환자의 서혜부(Inguinal), 슬와부(Popliteal), 족배부(Dosalis pedis) 동맥의 맥박을 조심스럽게 만져보아 폐쇄성 혈관 질환을 감별 진단합니다.

 

ⅲ영상학적 소견

①단순 방사선 촬영(X-ray) =

Lumbar AP view Source:Wikimedia commons, Author:FitBro

X-ray oblique views of the Lumbar Spine showing the defect in the pars interarticularis at the L4 level.  Source:ResearchGate

단순 방사선 사진은 뼈의 병변, 즉 골절, 요추전만증(Increased lumbar lordosis), 측만증(Scoliosis), 척주앞전위증(Spondylolisthesis) 등을 확인하는데 유용합니다. 일반적으로 전후상(Anteroposterior), 측면상(Lateral), 사위 상(Oblique)을 확인합니다. 굽힘(Flexion) 및 폄(Extension) 자세의 촬영은 요추의 불안정성을 평가하는데 도움이 됩니다.

②컴퓨터 단층촬영(Computed tomography, CT) = CT는 MRI에 비해 골 병변을 평가하는데 유용하며, MRI 촬영이 불가능할 때 좋은 방법입니다. 추간판 탈출증(Disc herniation) 및 후관절 증후군(Facet joint syndrome) 등을 진단할 때 유용합니다.

③자기 공명 영상(Magnetic resonance imaging, MRI) = 추간판 팽윤, 추간판 탈출증, 황색인대 비후 등의 연부조직의 상태 및 골 증식 등을 포함한 요통 및 방사통의 병인을 확인하기 위한 주된 검사방법(Gold standard)입니다. MRI 검사의 제한점은 검사시간이 길고, 폐쇄공포증이 있는 환자에서 시행이 어렵고, 금속물이 체내에 있을 경우(임플란트, 인공 관절, 인공 심박기 등) 선명도가 저하된다는 것입니다. 심박동기, 인공판막, 동맥류 클립, 안구 내 이물이 있는 환자에서는 금기입니다.

④근전도 검사(Electromyography) = 말초신경병증(Peripheral neuropathy), 예를 들어 당뇨병성 신경병증(Diabetic polyneuropathy)과 신경근병증(Radiculopathy)을 감별 진단할 때에 유용합니다.

 

ⅲ주의해야 할 상황(RED FLAGS)

요통과 관련된 증상은 대부분은 4-6주 내에 저절로 호전되는 양성 질환인 경우가 많기 때문에 과도한 검사를 지양해야 합니다.

따라서, Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR)에서는 병력 청취 및 이학적 검진 시, 진단에 도움을 주고, 정밀 검사를 요하는 상황에 대한 가이드라인을 제시하였습니다

 

cf) 요통 및 방사통 환자에서 병력 청취 및 이학적 검진 시 주의해야 할 상황

주의해야 할 상황	고려 사항
1. 병력 청취 시
1)연령 < 20	선천성 및 발달장애, 척추앞전위증
2)연령 > 50	암, 병적 골절, 감염, 복부대동맥
3)3개월 이내 단기증상	심한 병인
4)외상	골절
5)열, 오한, 권태, 야간 발한, 체중감소	암, 골수염, 농양, 골절
6)암 병력, HIV, 스테로이드 장기복용, 정맥내 약물 남용, 면역억제제	암, 골수염, 농양, 골절
7)지속적인 통증	암, 골수염, 농양, 골절
8)실금, 안장마취, 양측 신경학적 증상	말총(Cauda equine) 압박
2. 이학적 검진시
1)열	암, 골수염, 농양
2)근력감소, 반사 저하, 안장 마취, 괄약근 약화	말총(Cauda equine) 압박
3)가시돌기(Spinous process) 압통	골절

 

이상으로 포스팅을 마치겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.