이번 시간에는 초음파 유도하 (대)후두 신경 차단술(Greater occipital nerve block, GON block)에서 대후두 신경을 찾는 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다.
후두 신경 차단술의 적응증?
Indication
후두 신경은 경추 부위에서 나와 두개골 후두부로 주행하는 신경입니다.
만약 이러한 후두 신경이 압박 혹은 자극받게 되면 두개골 후두부에서 시작해 양쪽 측두부 및 눈 부위까지 도달하는 두통이 발생할 수 있습니다.
이를 ‘후두 신경 자극 증상’이라고 합니다.
실제 임상에서는 후두 신경 자극에 의한 두통이 여러 가지 형태로 나타나곤 합니다.
- 후두 신경통(Occipital neuralgia)
- 편두통(Migraines)
- 군발두통(Cluster headaches)
- 진단적 차단술(Diagonstic procedure)
후두 신경 차단술은 위와 같은 여러 형태의 두통에서 통증을 드라마틱하게 감소시킬 수 있습니다.
(대)후두 신경 찾기
Greater occipital nerve
피부 표면에서 확인 가능한 랜드마크
External landmarks
후두 신경을 쉽게 찾기 위해서는 먼저 피부 표면을 기준으로 다음의 랜드마크(Landmarks) 들을 찾아야 합니다.
- 외후두 융기(External occipital protuberance, EOP)
- 유양돌기(Mastoid process)의 하부 경계
- 2번 경추(C2)의 가시 돌기(Spinous process)
외후두 융기(External occipital protuberance, EOP)
먼저 외후두 융기란 후두부 아래쪽 중앙에서 가장 튀어나와 있는 부위를 말합니다.
뒤통수를 만지면 아래쪽에서 가장 도드라지게 만져지기 때문에 굉장히 찾기 쉽습니다.
항상 후두 신경을 스캐닝하기 전에는 이 외후두 융기를 제일 먼저 찾아야 합니다.
유양돌기(Mastoid process)의 하부 경계(Inferior border)
유양돌기는 귀의 후방 아래쪽에서 만져지는 뼈 부위입니다.
정확히 말하면 귀의 아래쪽에 위치한 아래턱뼈(Mandible)의 바로 뒤편에서 만져집니다.
이때 유양돌기는 초음파 탐촉자의 방향점이 됩니다.
즉, 맨 처음 탐촉자를 외후두 융기 아래쪽으로 위치시키고, 이어서 그 외측 끝부분이 유양돌기의 하부 경계면을 바라보도록 *조정해 줍니다.
*유양돌기의 하부 경계면보다 살짝 꼬리뼈 방향으로 내려오는 것이 최종 위치가 되겠습니다.
2번 경추(C2)의 가시 돌기(Spinous process)
2번 경추의 가시 돌기 역시 중요한 랜드마크입니다.
2번 경추의 가시 돌기는 후두부에서 경추 중앙을 따라 약 2 수지 정도 내려오면 촉지 할 수 있습니다.
그리고 초음파 탐촉자의 내측 끝부분은 이 2번 경추 가시 돌기를 향하도록 위치시킵니다.
초음파로 확인 가능한 랜드마크
Internal sonographic landmarks
이어서 초음파 영상을 통해 대후두 신경을 찾기 위해서는 다음의 골(뼈), 근육, 혈관 랜드마크들을 확인해야 합니다.
초음파로 확인 가능한 골 랜드마크(Bony landmarks)
- 외후두 융기(EOP)
- 1번 경추(C1, atlas)의 후궁
- 2번 경추(C2, axis)의 이열된(Bifid) 가시 돌기
초음파로 확인 가능한 근육 랜드마크(Muscular landmarks)
- 하두사근(Obliquus capitis inferior muscle, OCIM)
- 두반극근(Semispinalis capitis muscle, SsCM)
초음파로 확인 가능한 혈관 랜드마크(Vascular landmarks)
- *척추 동맥(Vertebral artery)
*대후두 신경의 외측, 하두사근 외측의 전방에 위치하고 있습니다.
초음파로 확인 가능한 신경 랜드마크(Neural landmarks)
- *후근 신경절(Dorsal root ganglion, DRG)
*척추 동맥의 내측, 하두사근의 전방에 위치하고 있다.
초음파를 이용한 탐색 순서
Nerve localization
1. 외후두 융기(EOP)를 확인
먼저 초음파 탐촉자를 외후두 융기 위에 위치시킵니다.
초음파 영상 가운데로 피하 조직 아래에 위치한 외후두 융기와 골 그림자(Bony shadow)가 관찰됩니다.
2. 1번 경추(C1)의 후궁(Posterior arch)을 확인
그다음 탐촉자를 꼬리 쪽으로 천천히 이동시키면서 1번 경추의 후궁을 탐색합니다.
후두부 융기를 따라 내려오다 보면 둔덕처럼 보이는 뼈 구조물을 확인할 수 있는데 이것이 바로 1번 경추의 후궁입니다.
1번 경추는 가시 돌기가 없기 때문에 이처럼 넓은 둔덕처럼 보이는 것이 특징입니다.
3. 2번 경추(C2)의 가시 돌기(Spinous process)를 확인
이어서 탐촉자를 꼬리 쪽으로 더 내려 2번 경추의 가시돌기를 확인합니다.
2번 경추의 가시 돌기는 이열(Bifid)되어 있어 초음파상 좌측 결절과 우측 결절로 나뉘어 보입니다.
4. 하두사근(OCIM)을 확인
하두사근을 찾기 위해 탐촉자를 2번 경추의 가시 돌기에서 외측으로 이동시킵니다.
이때 탐촉자의 외측 끝이 유양돌기 쪽을 향하도록 머리 쪽으로 살짝 틀어줍니다.
하두사근은 2번 경추의 꼬리판(Lamina)의 후면, 두반극근의 전방에 위치하고 있는 근육입니다.
5. 대후두 신경(GON)을 확인
이제 하두사근을 따라 탐촉자를 외측으로 이동시킵니다.
그리고 2번 경추의 가시 돌기가 화면에서 사라질 때 즈음 *하두사근과 두반극근 사이에 위치하고 있는 대후두 신경을 확인할 수 있습니다.
*하두사근의 전방에서는 저신호성(Hypoechoic) 후근 신경절(DRG)이 식별됩니다.
6. 척추 동맥(VA)을 확인
여기서 끝이 아닙니다.
안전한 대후두 신경 차단술을 위해서는 추가적으로 척추 동맥의 위치를 확인해야 합니다.
대후두 신경을 찾은 후에 탑촉자를 외측으로 좀 더 이동시키면, 하두사근 외측 전방에 위치하고 있는 척추 동맥을 발견할 수 있습니다.
*척추 동맥이 맞는지 여부는 Color Doppler로 확인 가능합니다.
이렇게 척추 동맥의 위치가 확인되면 이를 피해 조심스럽게 바늘을 자입한 후 대후두 신경 주위로 약물을 주입해줍니다.
*만약 경추 높이가 아니고 후두부 높이에서 대후두 신경 차단술을 시행한다면 척추 동맥이 아니라 후두 동맥(Occipital artery)를 조심해야 합니다.
후두부 높이에서는 대후두 신경이 후두 동맥가 붙어서 나란히 주행하기 때문입니다.
이에 대한 내용은 추후 자세히 다뤄보도록 하겠습니다.
이상으로 후두 신경 차단술에서 대후두 신경을 찾는 방법에 대해 알아봤습니다. 감사합니다.
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