미추 경막외 차단술이란?
Caudal epidural block
미추 경막외 차단술이란 엉치뼈 틈새(Sacral hiatus)로 바늘을 진입시켜 경막외 공간으로 약물을 주입하는 시술입니다.
통증 외래에서 미추 경막외 차단술을 많이 시행하는 이유는 시술이 간단하고 요추 경막외 차단술에 비해 부작용이 적기 때문입니다.
과거 *블라인드 기술에 비해 최근에는 초음파 및 C-arm과 같은 발달된 영상 장비를 이용하면서 안전하고 확실한 치료 효과를 얻을 수 있게 되었습니다.
*초음파나 C-arm과 같은 영상 장비 없이 오로지 해부학적 지표만을 이용해 미추 경막외 차단술을 시행하는 방법입니다.
블라인드 기술은 엉치뼈 틈새의 모양이나 위치의 해부학적 다양성 때문에 실패율이 높고 효과가 떨어진다는 단점이 있습니다.
또한 드물게 경막외 천자 혹은 오랜 시술 시간으로 인한 감염 등의 합병증 위험도 높아 근래에는 거의 시행하고 있지 않는 방법입니다.
미추 경막외 차단술 적응증?
Indications
미추 경막외 차단술은 주로 소아 환자의 외과적 마취 혹은 만성 통증 환자의 통증 조절을 위해 시행합니다.
하지만 이밖에도 다음과 같은 상황에서 미추 경막외 차단술을 시행할 수 있습니다.
시술 전 알아야 할 기본적인 해부학?
Anatomy
미추 경막외 마취를 안전하게 시행하기 위해서는 몇 가지 해부학적 지표를 알아야 합니다.
엉치뼈 뿔(천골각, Sacral cornua)
엉치뼈 뿔은 제5번 엉치뼈 하관절 돌기(Inferior articular process)의 잔재입니다. 꼬리뼈가 시작하는 부근의 양쪽을 보면 튀어나온 뼈 돌기를 발견할 수 있는데 이 부위가 바로 엉치뼈 뿔입니다.
과거 블라인드 기술에서는 엉치뼈 틈새를 찾기 위한 지표로 이 엉치뼈 뿔 촉지가 중요했습니다. 하지만 연구 결과 양쪽 모두 *촉지 되는 경우는 약 19%에 불과했고 이 때문에 실패율이 높을 수밖에 없었습니다.
현재는 초음파 및 C-arm 등의 영상 검사를 통해 엉치뼈 틈새를 바로 찾을 수 있기에 그 중요성이 낮아졌다고 할 수 있습니다.
*한쪽만 촉지 되는 경우는 25%, 양쪽 다 촉지 안 되는 경우가 54% 이상으로 사실 촉지 되지 않는 경우가 더 많았습니다.
엉치뼈 틈새(천골 틈새, Sacral hiatus)
엉치뼈 틈새는 하부 엉치뼈의 가시돌기(극돌기, Spinous process)와 고리판(추궁판, Lamina)이 융합되지 않아 만들어진 엉치뼈 터널의 입구입니다.
양쪽 엉치뼈 뿔을 촉지 한 후 그 사이를 눌러보면 가운데가 보조개처럼 쏙 들어간 터널 입구가 촉지 됩니다.
일반적으로 엉치뼈 틈새는 제4번 엉치뼈 높이에 위치하지만(70%) 약 15% 정도는 제3번 혹은 제5번 높이에 있습니다.
엉치뼈 틈새의 입구는 피부, 피하지방 및 엉치꼬리인대(천미 인대, Sacrococcygeal ligament)에 의해 덮여 있으며 이 엉치꼬리인대를 천자하는 것이 미추 경막외 차단술에서 중요한 부분입니다.
경막낭(Epidural sac)
본래 경막낭 말단은 대부분 제1 엉치뼈와 제2 엉치뼈 사이에서 종료됩니다. 하지만 경막낭 말단과 엉치뼈 틈새 사이의 거리는 5.8mm~60.0mm로 개인별 편차가 있습니다.
따라서 미추 경막외 차단술을 시행할 때에는 항상 경막 천자의 위험성 인지하고 조심할 필요가 있습니다.
미추 경막외 차단술 시행 방법?
Methods
블라인드 기술(Blind technique)
영상 검사 없이 오로지 시진 및 촉진을 통해 알 수 있는 해부학적 지표를 이용하여 시행하는 미추 경막외 차단술입니다.
해부학적 지표
양측 위뒤엉덩뼈가시(후상장골극, Posterior superior iliac spine)을 연결하고 이를 밑변으로 하는 정삼각형을 그립니다.
삼각형의 꼭지 부위에서 손가락 한마디 정도 위가 엉치뼈 틈새로 양쪽 엉치뼈 뿔 사이에서 홈이 촉지 됩니다.
술기 과정
1. 환자는 엎드린 자세 혹은 옆으로 누운 자세를 취합니다.
2. 해부학적 지표에서 만져지는 엉치뼈 틈새로 바늘을 자임합니다. 바늘의 자입 각도는 45도입니다.
3. 바늘 끝이 엉치뼈 표면에 닿으면 다시 한번 45도 이하 각도로 눕혀 진입을 계속합니다.
4. 바늘이 진입하다가 엉치꼬리인대를 관통하면 ‘쑥’하고 저항이 소실되는 느낌이 납니다. 저항이 소실되는 위치가 바로 경막외강(Epidural space)입니다.
5. 이때 바늘 끝이 혈관 내부에 있지 않은지 주사기 흡인을 통해 확인합니다. 만약 혈관 내부에 위치한다면 흡인 시 혈액이 딸려 올라옵니다.
6. 바늘이 경막외강에 제대로 위치하고 확인되면 그때 약물을 주입합니다. 약물 주입 시에는 약간의 저항감이 있으며 환자는 양쪽 다리 혹은 꼬리뼈 주변으로 '찌릿찌릿‘한 저린감이 있다고 얘기합니다.
초음파 유도하 기술(Ultrasound guided technique)
초음파 유도하 기술은 초음파를 이용하여 엉치꼬리인대와 엉치뼈 틈새를 확인한 후 시행하는 미추 경막외 차단술입니다.
해부학적 지표
횡단 초음파 소견에서 2개의 둔덕으로 보이는 엉치뼈 뿔을 확인할 수 있습니다. 이 엉치뼈 뿔 사이로 엉치꼬리인대와 좀 더 아래쪽의 엉치뼈 틈새, 엉치뼈 바닥(기저부)을 관찰할 수 있습니다.
종단 초음파 소견에서 가로로 길게 뻗은 엉치꼬리인대와 그 아래로 존재하는 엉치뼈 틈새, 엉치뼈 바닥을 확인할 수 있습니다.
술기 과정
1. 환자는 엎드려 누운 자세를 취합니다.
2. 먼저 초음파 프로브를 가로로 놓고 4번 엉치뼈 주위로 갖다 댑니다. 초음파 상에서 엉치뼈 뿔과 엉치뼈 틈새를 확인합니다.
3. 그 후 초음파 프로브를 세로 방향으로 돌려 엉치꼬리인대와 엉치뼈 틈새가 세로로 길게 보이도록 조정합니다.
4. 바늘은 엉치꼬리인대를 관통한다는 목표로 화면 상단 끝에서 비스듬하게 엉치뼈 틈새를 향해 자임합니다.
5. 진입하던 바늘에 갑자기 ‘쑥“하고 저항이 소실되는 느낌이 난다면 엉치꼬리인대를 관통한 것으로 생각합니다.
6. 바늘 끝이 혈관 내부에 있지 않은지 주사기 흡인을 통해 확인합니다. 만약 혈관 내부에 위치한다면 흡인 시 혈액이 딸려 올라옵니다.
7. 바늘이 경막외강에 제대로 위치하고 있다면 약물을 주입합니다. 약물 주입 시에는 약간의 저항감이 있으며 환자는 양쪽 다리 혹은 꼬리뼈 주변으로 '찌릿찌릿‘한 저린감이 있다고 얘기합니다.
8. 초음파 유도하 기술에서는 약물 주입 시 경막외강이 벌어지는 모습을 직접 확인할 수 있습니다.
씨암 유도하 기술(C-arm guided technique)
C-arm 유도하 기술은 실시간으로 X-ray 사진을 보며 진행하는 미추 경막외 차단술입니다.
해부학적 지표
C-arm 측면 촬영 소견에서 엉치뼈 틈새는 제4번 엉치뼈에서 고리판(추궁판)이 갑자기 끊기는 부위입니다.
술기 과정
1. 환자는 엎드려 누운 자세를 취합니다.
2. C-arm의 측면 촬영 소견에서 엉치뼈 틈새를 찾습니다.
3. 엉치뼈 틈새보다 하방에서 바늘을 자 입시 키기 시작해서 4번 엉치뼈 표면과 평행하게 천천히 진입합니다. 중간중간 C-arm을 촬영해 위치를 확인할 수 있습니다.
4. 진입하던 바늘에 갑자기 ‘쑥“하고 저항이 소실되는 느낌이 난다면 엉치꼬리인대를 관통한 것으로 생각합니다.
5. 이때 조영제를 주입하거나 주사기에 음압을 걸어 바늘이 혈관 내에 위치하고 있지 않은지 확인합니다. 바늘이 혈관 내에 있다면 주입된 조영제가 혈관을 타고 곧 씻겨나가며 주사기로 흡인 시 혈액이 딸려 올라옵니다.
6. 바늘이 혈관 내부가 아닌 경막외강에 제대로 위치했다면 준비한 약물을 주입합니다. 약물 주입 시에는 약간의 저항감이 있으며 환자는 양쪽 다리 혹은 꼬리뼈 주변으로 '찌릿찌릿‘한 저린감이 있다고 얘기합니다.
미추 경막외 차단술의 합병증?
Complications
미추 경막외 차단술의 합병증은 요추 경막외 차단술과 동일합니다. 대부분 마취약제에 의한 전신 독성, 경막외 감염 등이며 드물게 색전증, 경막 천자 후 두통, 두 개 내 저혈압 등이 발생할 수 있습니다.
국소마취제 전신 독성(Systemic toxicity)
미추 경막외 차단술에서 국소 마취제 전신 독성은 요추나 흉추에 비해 높게 나타나는 것으로 조사되고 있습니다.
주로 혈관 내 주입이 원인이지만 경막을 천자해서 경막 내에 마취제가 주입되었거나 아니면 경막외에 제대로 주입되었지만 전신 독성이 나타나는 경우도 있습니다.
분당 10회 이상의 심박수 상승 혹은 15mmHg 이상의 혈압 상승은 국소 마취제의 전신 독성 증상으로 생각해야 하며 이외에도 의식 저하, 호흡곤란, 경련 등의 증상이 나타날 수 있습니다.
전척추마취(Total spianl anesthesia)
경막 내(지주막하 공간)에 과량의 마취제가 주입되면 전척추 마취가 발생할 수 있습니다.
전척추 마취에서는 심박수와 호흡, 혈압 등 바이탈 사인을 잘 관찰해야 하며 인공호흡기 및 심박수 상승을 위한 약물 및 신경 자극기, AMD 등을 준비해야 합니다.
감염(Infection)
드물지만 경막외 차단술 시행 후 세균 감염에 의한 경막외 농양이 발생하는 경우가 있습니다.
또한 추간판염, 척수 골수염 등의 세균 감염도 발생할 수 있기에 이를 예방하기 위해 철저한 무균적 시술을 진행해야 합니다.
이상으로 미추 경막외 차단술에 관하여 살펴봤습니다. 감사합니다.
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