이번 포스팅에서는 허리통증을 유발할 수 있는 질환 중 이상근 증후군(Piriformis syndrome)에 대해서 살펴보겠습니다.
이상근 증후군(Piriformis syndrome)
이상근 증후군(Piriformis syndrome)이란 이상근(Piriformis)의 문제로 발생하는 하부 요추부 및 둔부, 하지통증을 통칭하는 말입니다.
이상근 증후군에서 알아야 할 중요 구조물은 이상근과 좌골 신경(Sciatic nerve), 후 대퇴 표피 신경(Posterior femoral cutaneous nerve), 하둔 신경(Inferior gluteal nerve), 상둔 신경(Superior gluteal nerve)등의 신경입니다.
이상근(Piriformis)
먼저 이상근은 해부학적으로 다음과 같이 위치합니다.
①기시(Origin)
천추 뼈의 앞표면(S2-S4)과 장골의 볼기면에서 기시합니다.
Anterior surface of the sacrum (between the S2 and S4), Gluteal surface of ilium (near posterior inferior iliac spine)
②정지(Insertion)
대퇴골의 대전자에 정지합니다.
(Apex of) Greater trochanter of the femur
이때 이상근의 과긴장으로 인한 신경 포착점(NEP)이 생기면 하부 요추와 둔부를 주변으로 운동 신경 포착에 의한 허혈성통증, 감각 신경 포착에 의한 감각 신경성통증이 유발될 수 있습니다.
이상근에 의해 포착될 수 있는 신경들은 크게 좌골신경(Sciatic nerve), 후 대퇴 표피 신경(Posterior femoral cutaneous nerve), 하둔 신경(Inferior gluteal nerve), 상둔 신경(Superior gluteal nerve) 4가지 입니다.
좌골 신경(Sciatic nerve)
좌골 신경은 제4,5 요추 신경(L4,5)과 제1,2,3 천추 신경(S1,2,3)에서 나온 신경들이 경골 분지(Tibial division)와 비골(Peroneal division)을 형성한 후 이 두 분지가 붙어서 만들어집니다.
①경골 분지(Tibial division) = 반건양근(Semitendinosus), 반막양근(Semimembranosus), 대퇴 이두근 장두(Biceps femoris long head)의 운동을 지배합니다. 또한 슬와(Popliteal fossa)에서 좌골 신경으로부터 경골 신경(Tibial nerve)으로 분지 되어 아랫다리와 발의 운동 및 감각을 지배합니다.
②비골 분지(Peronial division) = 대퇴 이두근 단두(Biceps femoris short head)의 운동을 지배합니다. 또한 슬와(Popliteal fossa)에서 좌골 신경으로부터 비골 신경(Peroneal nerve)으로 분지 되어 아랫다리와 발의 운동 및 감각을 지배합니다.
좌골 신경(Sciatic nerve)의 포착
좌골 신경은 이상근(Piriformis muscle)의 아래를 통과하는 과정에서 신경이 포착될 수 있으며 각각의 분지에 신경 포착 증상이 발생할 수 있습니다.
①좌골 신경의 신경 포착 = 슬괵근(Hamstring)의 병적인 등척성 수축 -> 대퇴부 후면에 뻐근한 허혈성통증을 유발합니다.
②좌골 신경의 신경 포착 = 감각 및 운동 신경 포착 -> 아랫다리의 찌릿찌릿하고 저린 느낌의 감각신경성통증 및 뻐근한 허혈성통증을 유발합니다.
후 대퇴 표피 신경(Posterior femoral cutaneous nerve)
후 대퇴 표피 신경은 제1,2,3 천추 신경(S1,2,3) 앞가지(Ventral ramus)에서 형성되고 대좌골공(Greater sciatic foramen)을 나와 이상근 밑을 통과하여 대퇴 후면을 따라 내려옵니다.
후 대퇴 표피 신경은 중간에 엉덩 분지(Gluteal branch)인 하둔피신경(Inferior cluneal branch)과 회음부 분지(Perineal branch)들을 분지 시킵니다.
①하둔피신경(Inferior cluneal branch) = 엉덩이 아랫부분의 피부감각을 지배합니다.
②회음부 분지(Perineal branch) = *대퇴부 후면 상부 내측과 회음부의 피부감각을 지배합니다.
*대퇴부 후면의 통증 구분
여기서 잠시 대퇴부 후면에 통증이 발생했을 때 어떤 신경의 포착인지 구분하는 방법에 대해 기술하겠습니다. 일반적으로 이상근에 의해 좌골 신경 혹은 후 대퇴 표피 신경이 포착되었을 경우 다음과 같은 차이점이 있습니다.
-대퇴부 후면의 뻐근한 양상의 통증 = 좌골 신경의 신경 포착으로 슬괵근(Hamstring)의 병적인 등척성 수축에 의한 허혈성통증을 생각해야 합니다.
-대퇴부 후면의 찌릿찌릿하고 저린 양상의 통증 = 후 대퇴 표피 신경의 포착으로 인한 감각신경성통증을 생각해야 합니다.
하둔 신경(Inferior gluteal nerve)
하둔 신경은 제5 요추 신경(L5)과 제1,2 천추 신경(S1,2)에서 기시하여 대둔근(Gluteus maximus)을 지배합니다.
이상근에 의해 하둔 신경이 포착되면 대둔근의 병적인 등척성 수축에 의한 뻐근한 양상의 허혈성통증이 발생합니다. 이때 양쪽 둔부를 압박해보면 포착이 있는 부위는 대둔근 전반에 걸쳐 심한 압통이 관찰됩니다.
상둔 신경(Superior gluteal nerve)
상둔 신경은 제4,5 요추 신경(L4,5)과 제1 천추 신경(S1)에서 기시하여 중둔근(Gluteus medius), 대퇴근막장근(Tensor fasciae latae), 소둔근(Gluteus minimus)을 지배합니다.
상둔 신경의 경우 이상근에 의해 신경 포착이 발생하더라도 대둔근의 허혈성통증에 가려져 중둔근과 소둔근의 평가가 쉽지 않고 치료점이 이상근이라는 점은 변함이 없기 때문에 임상에서는 크게 고려하지 않습니다.
다만 우리가 장결골근막띠증후군(Iliotibial band syndrome)이라고 알고 있는 하는 골반 외측, 대퇴부 외측, 무릎 외측의 통증 질환에서 원인이 될 수 있는 대퇴근막장근(Tensor fasciae latae)의 문제가 이상근에 의한 상둔 신경의 보상적 포착에 의해 일어날 수 있음을 알아야 합니다.
이상근 증후군의 진단
이학적 검사
촉진 =
①감각이상 유무(Pinch&roll) = 후 대퇴 피부 신경의 포착을 알기 위해 엉덩이 후면에서 대퇴부 후면에 이르는 부위에 Pinch&roll 시행 시 통증이 있는지 확인합니다.
②압통 유무(Tenderness) =
양쪽 대퇴골의 대전자의(Greater trochanter of femur) 상연(upper margin)을 수평하게 잇는 선을 기준으로 둔부 중앙에서 1FB 위를 위아래로 지긋이 깊게 압박하면서 느껴지는 이상근의 근복에 압통이 있는지 확인합니다.
운동 기능 검사 =
①하지 직거상 검사(Straight leg raise test, SLRT) = 위양성이 너무 높아 효용성이 떨어집니다.
②고관절 검사(Flexion, adduction, internal rotation FAIR test) =
위음성률은 높지만 위양성이 거의 없어 이상근 증후군 진단에 이상적입니다. 통증 있을 시 양성으로 판단합니다. 다만 음성이라고 해서 이상근 증후군을 배제할 순 없습니다.
이상으로 허리 하부통증 및 둔부와 하지통증을 유발할 수 있는 이상근 증후군에 대하여 알아봤습니다. 읽어주셔서 감사합니다.
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